Чувство нехватки воздуха (диспноэ) при БАС

Чувство нехватки воздуха (диспноэ) — самый частый и наиболее тревожный для больных и их близких симптом БАС. Это переживание дискомфорта при дыхании складывается из различных ощущений, описываемых как скованность грудной клетки, потребность в глубоком вдохе, появление учащенного и/или поверхностного дыхания.

Диспноэ может возникать в виде приступов, начинающихся спонтанно или провоцируемых нагрузкой, поперхиванием, сильными эмоциями и может быть постоянным симптомом. Чувство нехватки воздуха существенно влияет на самочувствие: больные обычно сильно страдают как от самого ощущения нехватки воздуха, так и от страха, что они задохнутся — особенно, если в жизни больного был эпизод удушья.

Почему возникает чувство нехватки воздуха?

Механизм возникновения диспноэ до конца не ясен. Одна из теорий утверждает, что оно вызывается несоответствием между тем, какую комплексную информацию получает головной мозг о газовом составе крови, работе дыхательных мышц, движениях грудной клетки и тем, что он «ожидает» получить. С другой стороны, в ряде исследований показано, что диспноэ не всегда напрямую связано с механизмами дыхательной недостаточности: оно может возникать при нормальных значениях кислорода и углекислого газа (например, у больного на ИВЛ) и, наоборот, его может не быть при длительной гипоксии и гиперкапнии, несмотря на объективно учащенное дыхание и усиленную работу мышц. Последнее говорит о том, что головной мозг человека способен приспосабливаться к проявлениям дыхательной недостаточности.

У больных с дыхательной недостаточностью диспноэ и паника (или тревога) очень взаимосвязаны: диспноэ, особенно острое — удушье, провоцирует панику, паника в свою очередь усиливает диспноэ. Диспноэ выражено сильнее, когда возникает неожиданно, развивается быстро, в неподходящей ситуации или воспринимается больным как опасное для его жизни. Также диспноэ более выражено у больных, уже испытывавших его ранее.

Как можно облегчить диспноэ?

При БАС существует три принципиальных подхода к устранению диспноэ:

Респираторная поддержка в виде неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) является эффективным способом смягчения симптомов дыхательной недостаточности, в том числе диспноэ.

Узнайте больше в материале «Неинвазивная вентиляция легких при БАС»

Лекарственная поддержка направлена на то, чтобы устранить или уменьшить субъективное переживание за счет воздействия на рецепторы, участвующие в механизме развития диспноэ.

Опиоиды. Самым эффективным препаратом для смягчения диспноэ является морфин — лекарство, в основном использующееся при сильной боли. Многие исследования показали, что морфин эффективно снимает диспноэ в более низких дозах, чем нужны обычно для обезболивания. Он может применяться длительно и при правильном использовании под наблюдением врача никогда не приводит к угнетению дыхания и более ранней смерти. В России морфин разрешен к использованию только при боли и кашле, что делает невозможным его получение для лечения диспноэ. Однако больные, которые используют его от боли, могут также получить пользу от его дополнительного эффекта — действия на чувство сильной нехватки воздуха.

Бензодиазепины. Во многих странах мира для устранения или предупреждения диспноэ с успехом используют препараты из группы бензодиазепинов — лоразепам, диазепам. Механизм их действия при чувстве нехватки воздуха до конца не ясен, но большая часть этого действия обусловлена противотревожным эффектом — тем же самым, благодаря которому они способны снимать панические атаки и приступы тревоги. Между тем их влияние на диспноэ было показано и в отсутствие паники или тревоги.

Самая распространенная в мире практика — использование лоразепама (в дозе от 0,5 до 2,5 мг, назначенной врачом) при возникновении диспноэ или удушья, в том числе при поперхивании пищей или слюной, а также профилактически перед мероприятиями, привычно вызывающими усиление диспноэ (прием пищи, отдых от неинвазивной вентиляции легких, гигиенические процедуры, прогулки, общение). Время действия лоразепама — 4−6 часов, обычно его принимают до 4−6 раз в сутки. В больших исследованиях было показано, что несмотря на способность бензодиазепинов уменьшать одышку (частоту дыхания), при назначении в правильных дозах они никогда не приводят к снижению содержания кислорода или повышению содержания углекислого газа. Также было доказано, что применение бензодиазепинов под контролем врача не приводит к преждевременной смерти от угнетения дыхания.

Среди побочных эффектов лоразепама — сонливость и головокружение. Чаще всего после нескольких приемов эти побочные эффекты проходят, если же нет, то обычно возможно путем уменьшения дозы устранить этот эффект, сохранив влияние на диспноэ.

Бензодиазепины относятся к тем препаратам, прием которых нельзя прекращать резко. Если они использовались более 5 дней, то снижение дозы или отмена должны проводиться постепенно — по 30% каждые 2−3 дня, по назначению врача. В России лоразепам и другие бензодиазепины продаются только по рецепту врача (например, невролога).

Лоразепам и морфин рекомендованы Европейской федерацией неврологов для устранения симптомов одышки при БАС, а также используются для лечения диспноэ при других заболеваниях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.

Узнайте больше в материале «Медикаментозные способы купирование одышки при БАС»

Кислород. Часто больным при жалобах на одышку рекомендуют использовать кислород, но при БАС его использование опасно и является медицинской ошибкой. При «классической» дыхательной недостаточности, с которой привыкли иметь дело врачи, страдает легочная ткань и процесс газообмена, тогда как при БАС легкие здоровы, а нехватка кислорода возникает из-за слабости мыщц. Развивающаяся дыхательная недостаточность при БАС имеет свои особенности, и поэтому использование кислорода может привести к коме и остановке дыхания.

Нелекарственная поддержка включает в себя множество физических и психологических методов, о которых не говорится подробно в данном материале. Помимо сложных, требующих специализированной помощи подходов таких, как эриксоновский гипноз или музыкальная терапия существуют простые методы, которые может использовать каждый. Например, доказано, что воздействие на рецепторы кожи лица способно сильно уменьшить ощущения нехватки воздуха — для этого можно использовать веер или вентилятор.

Что выбрать или как сочетать?

Все описанные подходы ни в коей мере не противоречат друг другу, а могут использоваться одновременно в соотношении, которое зависит от предпочтений больного и принятых им решений. Распространенной схемой является использование НИВЛ в ночное время, а лекарственной терапии и других методов — в течение дня. Комплексный контроль диспноэ придает больным и их близким уверенность и спокойствие, уменьшает страх удушья, за счет чего снижается и реальный риск его развития. В странах, где широко применяются лекарственные и нелекарственные методы лечения диспноэ, было выявлено, что 90% больных БАС уходят из жизни спокойно и без страданий, на фоне глубокого сна и затем комы. Многие из этих больных не получают препараты в последние часы жизни или получают в низких дозах, но за счет отсутствия тревоги, уверенности в том, что помощь доступна, а также развившегося привыкания к гипоксии они не испытывают удушья, столь пугающего всех больных БАС.