Самые распространенные проблемы с глотанием и речью при БАС: чем поможет логопед

Возможность говорить и быть понятым, возможность питаться, как все, и главное, избежать мучительных симптомов, связанных с ослаблением дыхания, — это то, чего человек с БАС может добиться, занимаясь с профессиональным логопедом. Публикуем расшифровку доклада логопеда, эксперта благотворительного фонда «Живи сейчас» Натальи Широковой на Пятой пациентской конференции по БАС.

Работа логопеда с человеком, болеющим БАС, отличается от общепринятого представления об этой профессии. Логопед в таких случаях не добивается чистоты звуков и четкости речи за счет многочисленных повторений, изматывающие упражнения и тренировки также неприемлемы.

При БАС нарушения навыков речи и глотания связаны с поражением мотонейронов, которые обеспечивают сокращение мышц, отвечающих у нас за речь, жевание и глотание. Это причина, на которую не может повлиять ни один логопед. В случае с БАС логопед работает с нарушениями звукопроизношения, речевого дыхания и глотания, с нечеткостью и смазанностью речи, поддерживает сохранные функции и их активность, а также речь в традиционном ее понимании.

Очень часто к первым проявлениям БАС пациенты относят нарушение произношения звука [р]. Недостаточная вибрация приводит к тому, что звук изменяется. В это время еще и диагноз БАС зачастую не ставится. Однако такие нарушения речи могут быть первым сигналом. Кроме этого, постоянно приходится сталкиваться с жалобами на нечеткую и смазанную речь, которая со временем ухудшается. Или на нарушения речевого дыхания, на осиплость и слабость голоса.

За счет изменения организации речевой активности и перестройки речевого дыхания на эти процессы можно влиять. Не на состояние мотонейронов, а на процесс, чтобы поддержать речевую функцию и облегчить состояние пациента.

Еще более неприятная проблема, с которой приходится сталкиваться, это нарушения глотания. Они варьируются от едва уловимого ощущения комка в горле и единичных поперхиваний, чаще всего жидкостью, и до тяжелых нарушений, когда проглотить пищу человек уже не в состоянии.

Нужны ли логопедические занятия

В силу распространенных представлений о работе логопеда, часто считают, что не нужны. В своей практике мне часто приходится отвечать на вопрос: «А зачем? Зачем мы будем работать, зачем стараться и специалисту, и пациенту, если нарушения будут прогрессировать и это неизбежно?». Изменяя на какое-то время речевые привычки, организуя правильное положение при приеме пищи и слегка стимулируя подвижность всех тех органов речи, на которые мы можем влиять, мы можем замедлить процессы угасания речи и ухудшения функций глотания. Об этом свидетельствует опыт тех пациентов, которые прошли через консультации и занятия. Занятия с логопедом способствуют более длительному сохранению речи и функций глотания.

Когда начинать заниматься

Как можно раньше. Дело в том, что, когда пациент впервые приходит на прием, он не отмечает нарушений речи. Говорит, что всё в порядке. Тем не менее, только специалист при осмотре и беседе может выявить первые признаки нарушения речевой функции и функции глотания.

Долго ли придется заниматься? Да, долго. Занятия в основном самостоятельные и зависят от самоорганизации, от ответственности пациентов. Не более 30 минут в день, а то и меньше – этого будет достаточно. Дело в том, что, когда с пациентом работает команда специалистов, каждый назначает свои упражнения, рекомендует свои приемы, и превращать жизнь в бесконечную тренировку – абсолютно бессмысленно. Это повышает нагрузку, и, в конечном итоге, может навредить пациенту.

Нужны ли занятия, если речь уже нарушена? Следом за речью нарушается и глотание, поэтому необходимо заниматься и пытаться сохранить речевую активность, так как это способствует поддержанию функции глотания.

Как часто обращаться к логопеду

Вариант 1. На первичной консультации логопед проводит оценку речи и глотания, подбирает необходимый комплекс упражнений, способ их выполнения и режим занятий. На повторной консультации оценивает результат самостоятельной работы и вносит необходимые коррективы. Такая практика сложилась в службе помощи людям с БАС через поликлинические приемы.

Вариант 2. После первичной консультации проводится 5–10 занятий с логопедом 2 раза в неделю (более интенсивная нагрузка нецелесообразна), на которых уже можно повлиять на речевые привычки. Затем работа продолжается самостоятельно, по мере необходимости – повторная консультация. Такую работы мы проводили на базе реабилитационного центра «Апрель».

Почему занятия с логопедом при БАС всегда индивидуальны

При осмотре учитывается состояние мышц речевого аппарата: для напряженной и расслабленной мышцы рекомендуемые приемы работы будут разными. У всех разная степень тяжести нарушений речи и глотания. Зачем стимулировать речь, если она уже распалась и пациент не говорит? В таком случае уделяется больше времени функции глотания.

При разных формах болезни отмечаются различные нарушения речи и глотания, прогрессируют они тоже по-разному. В отдельных случаях – быстро, в других случаях – медленно. Логопед в своей работе также должен обращать на это внимание. Объем упражнений, который рекомендуют специалисты, тоже должен варьироваться. Если выполняются аналогичные упражнения, назначенные физическим или музыкальным терапевтом, то объем назначаемых упражнений необходимо сокращать. Логопедическая работа встроена в систему командной работы с пациентом. Поэтому нет смысла тиражировать индивидуальные рекомендации логопеда. То, что полезно будет одному человеку, совершенно бесполезно или вредно для другого.

Очень важно отслеживать и динамику состояния. Пациент, пришедший после консультации в поликлинике или же предварительно посетив занятия физической терапии, находится в совершенно ином физическом и эмоциональном состоянии, нежели когда он пришел неподготовленный. Этот нюанс тоже оказался очень важным. И отследить его можно только лицом к лицу, не дистанционно.

Замедлить темп и дозировать нагрузку

Любой взрослый человек никогда не задумается о том, как он дышит, когда говорит, в каком положении находятся его щеки, губы, язык. Мы настолько привыкли говорить, что никогда об этих нюансах не задумываемся, до того момента пока не сталкиваемся с какой-либо речевой проблемой. Решить ее как раз поможет логопед.

Самые частые рекомендации касаются темпа речи. Замедлите свою речь и у вас останется больше времени для изменения позиции губ и языка, которые вы тоже должны будете прочувствовать. Замедление темпа речи буквально на глазах изменяет ее качество.

Дозируйте речевую нагрузку. Усталость, сильные нагрузки и эмоции при БАС приводят к ухудшению качества речи. Если болеющий чувствует, что сильно волнуется, необходимо сделать паузу, спокойно подышать. Этот момент требует особого терпения от тех, кто рядом с человеком. Не заставляйте его повторять, если не получается произнести: чем больше повторений, тем хуже результат и отрицательных эмоций, которые повлияют на состояние человека. Лучше воспользоваться техническим средством либо попросить болеющего написать то, что он хочет сказать. Не пренебрегайте средствами альтернативной коммуникации, если речь уже значительно нарушена.

В некоторых случаях, особенно на ранних стадиях болезни, помогает проговаривание по слогам: лучше ощущается сама артикуляция, положение губ и языка. Собеседнику это незаметно, а качество проговаривания слов у человека с БАС улучшается.

Часто использование возможностей голоса, интонации, высоты, силы голоса может как помогать, так и мешать в речи. Это тоже индивидуальный процесс. Кому-то достаточно изменить тембр голоса, и речевой процесс значительно облегчается. Кому-то очень сложно. В зависимости от возможностей дыхания интонации помогают или мешают процессу. Это опять же индивидуальная работа и подбор логопедических приемов.

Интересная ситуация складывается с произношением звуков. Если наша цель –добиться чистоты звука, то результат скорее всего будет отрицательным. Но есть масса способов произнести звук-заменитель. Он похож на тот, к которому мы привыкли. И такие приемы на ранних стадиях заболевания позволяют значительно улучшить четкость речи.

Что касается речевого дыхания, то обязательно следите, чтобы вдох был глубоким, а выдох – плавным, достаточным. Для того, чтобы иметь опору речи и достаточную силу для произношения звуков, необходимо работать с речевым дыханием. Помогают упражнения дыхательной гимнастики и организация речи: разделение предложения на фразы, фразы на части, на отдельные слова, в зависимости от возможностей дыхания. Такие приемы также помогают наименьшими усилиями достигать лучших результатов речи.

Что делать, если нарушена функция глотания

При БАС изменяется

• состояние челюстных мышц (отвечают за жевание)
  и щечных мышц (отвечают за жевание и удержание пищевого комка в полости рта);
• изменяется состояние губ и языка: тонус мышц, амплитуда и координация движений.

Одним из самых сложных и больных вопросов для логопеда, работающего с пациентами с БАС, является работа с нарушениями глотания (дисфагией).

Мы привыкли принимать пищу через рот, и ухудшение глотания и возможностей, например, чем-то полакомиться, влияет на эмоции, которые ухудшают и качество речи, и качество жизни. Поэтому как можно дольше надо поддерживать функцию глотания систематическими упражнениями. Подойдет тактильная стимуляция, которая основывается на сохранных, чувствительных рецепторах, на их работе, на ощущении движения, на организации движения. Наши мышцы языка и щек мы также пытаемся ощутить, как мышцы рук и ног. За счет стимуляции ощущения прохождения пищи внутри полости рта можно улучшить не только речь, но и глотание.

Нарушения глотания проявляются в виде:

• слюнотечения;
• поперхивания;
• кашля;
• изменения голоса после глотка.

Наибольшее затруднение вызывает проглатывание жидкости. Это приводит к необходимости использовать загустители для еды.

Чем может помочь логопед

Подводя краткие итоги, логопед может оценить функцию глотания, подобрать необходимую консистенцию пищи, так как при нарушении глотания необходимо использовать загустители. Логопед может дать рекомендации по организации безопасного приема пищи. Мы замечали, что даже легкий наклон головы, изменение положения тела в пространстве при приеме пищи, когда отсутствуют отвлекающие внимание факторы при приеме пищи (например, выключенный телевизор), уже влияет на качество этого процесса. Довольно простые рекомендации в совокупности с перестройкой речевых привычек дают значительные результаты по поддержанию и речи, и глотания при боковом амиотрофическом склерозе.

Вопросы из зала

Есть ли какая-то определенная дыхательная гимнастика для тех людей, у кого речь сохранена? Можно ли использовать техники дыхательной йоги, например?

Широкова Н. В.: Универсальных рекомендаций не существует, необходимы очные консультации. Включать дыхательные техники йоги можно, но опять же под контролем специалиста. Самое главное, чтобы не было нагрузки, дискомфорта и перенапряжения. К сожалению, приходится сталкиваться с случаями, когда человек находит в интернете гимнастику (артикуляционную или дыхательную), начинает усиленно ей заниматься, а потом жалуется, что она не помогла. Ориентируйтесь на ощущения: если после гимнастики речь не ухудшается, если после любой стимуляции, которую вам предложили специалисты, вы не испытываете дискомфорт и наблюдается улучшение или стабилизация, значит, это вам на пользу. Но если сталкиваетесь с болевыми ощущениями и дискомфортом, покалыванием, головокружением, тогда эксперименты лучше не проводить.

Рекомендуется ли пение таким больным, какую оно роль играет?

Широкова Н. В.: На этот вопрос более детально ответит музыкальный терапевт, конечно. Всё зависит от возможностей пациента и стадии заболевания. Замечательно, если музыкальная терапия дает положительный эмоциональный заряд и улучшается дыхание. Но если пациент устает в процессе выполнения каких-то упражнений или занятий, то это уже не полезно. Поэтому ориентируйтесь на свое состояние и, отслеживая его изменение, дозируйте нагрузки, пожалуйста.

Благодарим за помощь в расшифровке видеозаписи доклада конференции волонтера БФ «Живи сейчас» Наталью Журавлеву.