ALSUntangled: Безглютеновая диета и БАС

Опубликовано: ЖурналAmyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration 
Перевод: Благотворительный фонд «Живи сейчас», публикуется с разрешения Ричарда Бэдлака.
В цифрах по тексту обозначены источники, которые были проанализированы для этого обзора и в которых можно найти более подробную информацию. Список литературы можно посмотреть в исходном материале.

В интересах пациентов с БАС группа экспертов ALSUntangled проводит обзор альтернативных методов терапии. В рамках данного обзора исследовалась зависимость между заболеваниями, связанными с нарушением переносимости глютена и БАС, а также потенциальная польза безглютеновой диеты в лечении БАС.

Что такое глютен

Глютен — это белок, входящий в состав пшеницы, ржи и ячменя (1). Непереносимость глютена отмечается у 5% населения (1). Существуют несколько заболеваний, которые связаны с нарушением переносимости глютена, включая целиакию, аллергию на пшеницу, непереносимость глютена, не связанная с целиакией, и глютеновая атаксия. Перечисленные иммунные нарушения часто (но не всегда) сопровождаются развитием таких симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта как боль в животе, вздутие и диарея (1,2). В некоторых случаях встречаются нарушения со стороны нервной системы, в том числе спутанность сознания, судорожные приступы, атаксия и нейропатия (2-5).

Существует ли связь между непереносимостью глютена и БАС

Попытки найти связь между БАС и заболеваниями, которые обусловлены нарушением переносимости глютена, предпринимались много раз. В ходе двух исследований ученые изучали, является ли одновременное развитие БАС и целиакии больше, чем просто случайностью.

В целях составления когорты пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями, включая целиакию, в первом исследовании в качестве базы данных исследователи использовали записи о поступлениях в лечебные учреждения в Великобритании за период с 1999 по 2011 годы, затем сравнили частоту случаев постановки диагноза БАС (после аутоиммунного заболевания) в каждой когорте с аналогичной частотой у пациентов, не имеющих других заболеваний (6).

Согласно результатам, частота БАС у пациентов с целиакией (относительный риск 1,57; p=0,05) была выше, чем ожидаемая. К недостаткам данного исследования относятся отсутствие подтверждения диагнозов целиакии и БАС, отсутствие адекватного описания контрольных групп, периодов наблюдения и возможность системной ошибки, связанной с оценкой исключительно госпитализированных пациентов.

Во второй работе исследована когорта, в состав которой вошли 29 093 пациента с целиакией, подтвержденной по результатам биопсии за период между 1969 и 2008 годами по данным Шведского реестра пациентов (7). За 11 лет периода наблюдений, частота случаев БАС (согласно кодам по МКБ — международной классификации болезней) в данной когорте была сопоставлена с таковой в контрольной когорте из 144 515 пациентов. Риск развития БАС в когорте пациентов с целиакией не был повышен. К недостаткам данного исследования относится отсутствие подтверждения диагноза БАС.

Недавно было изучено наличие антител, типичных для заболеваний, которые связаны с нарушением переносимости глютена, у пациентов с БАС без симптомов со стороны ЖКТ или аутоиммунных заболеваний. Ученые сравнили частоту случаев обнаружения антител к тканевой трансглутаминазе 2 и 6 (ТГ-2 и ТГ-6), анти-эндомизиальных антител (анти-ЭМ) и антител к дезаминированным пептидам глиадина (анти-ДПГ) между когортой из 150 пациентов с БАС (согласно критериям El Escorial) и когортой из 115 здоровых добровольцев того же возраста и пола (8). Разницы в количестве антител к ТГ-2, анти-ЭМ и анти-ДПГ между группами не было, однако количество случаев обнаружения антител к ТГ-6 у пациентов в группе БАС составило 15% против 4% в контрольной группе (разница обладает статистической значимостью).

В дополнение к результатам упомянутых исследований схожесть патофизиологической основы БАС и заболеваний, которые связаны с нарушением переносимости глютена, также имеет значение. Считается, что последние носят аутоиммунный характер, включая повышение выработки некоторых антител и изменения T-лимфоцитов и цитокинов (1-5,9,10). В основе БАС также лежит нарушение иммунной регуляции (11). ТГ-6, которая является мишенью для антител при определенных заболеваниях, обусловленных нарушением переносимости глютена, обнаружена в составе двигательных нейронов (12), что свидетельствует о возможной связи аутоиммунного процесса, направленного на глютен, с развитием БАС.

Поскольку соблюдение безглютеновой диеты сопровождается снижением выраженности иммунных нарушений, обусловленных реактивностью к глютену, и уровня антител к тканевой трансглутаминазе (13), включение ее в рацион теоретически может быть полезно пациентам с БАС. На основании полученной информации, ALSUntangled присвоило параметру «Механизм» оценку C* в таблице достоверности (Таблица I).

Таблица I. Оценка безглютеновой диеты в качестве метода лечения БАС

	Оценка*	Объяснение
Механизм	C	Безглютеновая диета способствует уменьшению воспаления, а также уровня антител к тканевой трансглутаминазе, и, таким образом, теоретически может предотвратить иммунноопосредованное повреждение двигательных нейронов
Доклинические данные	U	Исследования, посвященных влиянию безглютеновой диеты на доклинических моделях с БАС. не обнаружены
Случаи	A	В одной рецензированной публикации  указано преимущество безглютеновой диеты у пациентов с подтвержденным диагнозом
Исследования	U	Исследований, посвященных влиянию безглютеновой диеты на пациентов с БАС, не обнаружено.
Риски	C	Не менее, чем у 10% пациентов при безглютеновой диете отмечаются побочные эффекты, включая потерю массы тела (без серьезных)

Исследования на моделях БАС

Исследований безглютеновой диеты на животных моделях БАС не обнаружено. На основании полученной информации команда ALSUntangled присвоила параметру «Доклинические данные» оценку U* в таблице достоверности (Таблица I).

Помогает ли безглютеновая диета пациентам с БАС

Опубликованы две работы о пользе безглютеновой диеты для пациентов с БАС. В первой описан случай мужчины 32 лет с ухудшением равновесия и развитием тремора в течение одного года на фоне потери массы тела и диареи (14). При пальце-носовой пробе отмечалась атаксия, определялся симптом Бабинского, однако признаки поражения нижних двигательных нейронов обнаружены не были. Результаты ЭМГ в норме. При МРТ головного мозга в T2-режиме была выявлена гиперинтенсивность волокон пирамидного пути и лучистого венца. Результаты МРТ всех отделов спинного мозга и КТ грудной клетки, живота и области таза были в норме. При гистологическом исследовании образца, полученного при биопсии кишечника, определялись признаки целиакии. Пациент начал безглютеновую диету. Спустя «несколько месяцев» его «симптомы» и результаты нейровизуализации улучшились. Другие подробности не представлены. Несмотря на то, что изменения, подобные тем, что определялись у пациента на МРТ, описаны у пациентов с БАС (15), они неспецифичны. Пациент не удовлетворяет критериям БАС в связи с отсутствием симптомов поражения нижних двигательных нейронов. Атаксия также нехарактерна для БАС.

В другой работе представлен случай мужчины 44 лет с прогрессирующей в течение шести месяцев слабостью нижних конечностей (16). Осмотр показал наличие симптомов поражения верхних и нижних двигательных нейронов справа, проводимость нервов была в норме, отмечались фасцикуляции и признаки реиннервации в бульбарном, шейном и пояснично-крестцовом сегментах. МРТ головного мозга показала наличие гиперинтенсивности пирамидных путей и подкорковых областей правой прецентральной извилины. Анализ цереброспинальной жидкости без особенностей. Анализ крови показал невыраженную микроцитарную анемию с низким уровнем ферритина. Тесты на ВИЧ и JC-вирус отрицательны. В рамках обследования, проводимого в связи с анемией и понижением уровня ферритина, было обнаружено повышенное количество анти-ЭМ антител. Диагноз целиакия был подтвержден на основании биопсии кишечника. Пациент начал безглютеновую диету. Спустя девять месяцев пациент отметил значительное улучшение походки, возвращение к норме способности писать и одеваться. По данным МРТ также была выявлена положительная динамика. Описанное улучшение состояния сохранялось в течение 2,5 лет (срок последнего периода наблюдений). По нашему мнению, данный пациент удовлетворяет критериям Аваджи как «возможный БАС» (17). Несмотря на наличие описанных случаев спонтанного улучшения при БАС (18,19), они встречаются крайне редко, и временная зависимость между началом безглютеновой диеты и улучшением функции двигательных нейронов впечатляет. На основании полученных данных, ALSUntangled присвоила параметру «Случаи» оценку A* в таблице достоверности (Таблица I).

Клинических исследований безглютеновой диеты у пациентов с БАС обнаружить не удалось. На основании полученных данных команда ALSUntangled присвоила параметру «Исследования» оценку U* в таблице достоверности (Таблица I).

Побочные эффекты и стоимость

Схемы назначения и поддержания безглютеновой диеты широко доступны, но относительно сложны для соблюдения (20). У пациентов на безглютеновой диете могут проявляться витаминная и минеральная недостаточность, а также снижение массы тела (20, 21). Эти риски особенно важно учитывать у пациентов с БАС, поскольку потеря массы тела способствует более быстрому наступлению летального исхода (22). Назначение и поддержание безглютеновой диеты, а также мониторинг недостаточности питания и снижения массы тела наиболее целесообразно проводить совместно с врачом-диетологом (20). На основании полученной информации, ALSUntangled присвоила параметру «Риски» оценку C* в таблице достоверности (Таблица I).

В настоящее время существует большое количество «безглютеновых» продуктов, однако их средняя стоимость выше стоимости продуктов с глютеном не менее, чем в четыре раза (23).

Выводы

Теоретически обусловленные глютеном аутоиммунные реакции могут спровоцировать БАС. Однако, данные в пользу этой зависимости недостаточны: это всего лишь два исследования связи непереносимости глютена с развитием БАС и одно описание случая.

Для определения зависимости между заболеваниями, связанными с непереносимостью глютена и БАС, а также эффективности безглютеновой диеты у пациентов, страдающих обоими заболеваниями, необходимо провести дальнейшие исследования.

Несмотря на безопасность безглютеновой диеты, данный метод лечения более сложный и экономически менее оправданный, чем стандартное питание. Пока ожидаются новые данные о взаимосвязи БАС с непереносимостью глютена, у пациентов с БАС с симптомами со стороны ЖКТ, железодефицитной анемией или изменениями при МРТ головного мозга рекомендуется проводить скрининг на предмет наличия антител, ассоциированных с заболеваниями, которые обусловлены непереносимостью глютена. При наличии последних на фоне повышенного уровня антител рекомендуется направить пациента к гастроэнтерологу и в случае подтверждения непереносимости глютена необходимо начать безглютеновую диету под наблюдением диетолога.

* Шкала оценки доказательств, которую использует команда ASLUnatngled:

1. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода
2. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
3. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
4. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.
5. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

U. Неизвестно. Данные отсутствуют.