ALSUntangled: Иглоукалывание

Опубликовано: ЖурналAmyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration 
Перевод: Благотворительный фонд «Живи сейчас», публикуется с разрешения Ричарда Бэдлака.
В цифрах по тексту обозначены источники, которые были проанализированы для этого обзора и в которых можно найти более подробную информацию. Список литературы можно посмотреть в исходном материале.

В интересах пациентов с БАС группа экспертов ALSUntangled проводит обзор альтернативных методов терапии. В рамках данного обзора исследовалось применение иглоукалывания при БАС — тема, по которой ученые получили более 200 запросов (1).

Что такое иглоукалывание

Иглоукалывание (акупунктура) — это техника, появившаяся в древнем Китае, при которой человеку в конкретные точки на коже вводят тонкие иглы в целях достижения терапевтического эффекта (2). Со временем в акупунктуре стали также дополнительно применяться давление, высокая температура, лазер, ударные волны, электричество или лекарственные средства (2, 3). В рамках данного обзора термин «иглоукалывание» используется для описания всех упомянутых методов. Считается, что иглоукалывание способствует облегчению боли, уменьшению спастичности, судорог и беспокойства, а также замедлению, приостановке и, в некоторых случаях, уменьшению мышечной слабости (4-6). Более 50% пациентов с БАС в Шанхае используют техники иглоукалывания для лечения заболевания (7). В данном обзоре исследуется не симптоматический эффект иглоукалывания, а влияние техники на прогрессирование БАС.

Как акупунктура может помочь пациентам с БАС

Существует по меньшей мере два механизма действия иглоукалывания, посредством которых, предположительно, реализуется терапевтический эффект.

Согласно традиционной китайской медицине, функции тела регулируются энергией «ци», которая перемещается в теле по особым каналам, или меридианам (2, 3). Считается, что блокада потока энергии лежит в основе развития заболеваний и что введение игл в особые точки (акупунктурные точки) восстанавливает ток энергии и облегчает течение заболевания (2, 3). Никаких научных доказательств существования энергии «ци», меридианов или акупунктурных точек на данный момент не обнаружено (3, 8, 9).

Согласно современной концепции, введение иглы способствует высвобождению эндогенных нейропептидов — энкефалина, бета-эндорфина и динорфина (3, 10). Считается, что указанные вещества способствуют торможению активности участков головного мозга, которые участвуют в восприятии боли. Опиоиды также могут модулировать работу иммунной системы (11-13); за счет этого, теоретически, данные вещества могут оказывать влияние на прогрессирование заболеваний, в патогенезе которых участвует иммунная система, в том числе БАС (14, 15).

По результатам некоторых исследований после процедуры иглоукалывания отмечалось повышение уровня бета-эндорфинов (10), изменение картины при функциональной МРТ (16-20), и даже изменение уровня маркеров воспаления, которые происходили также в животных моделях БАС (23, 24). Согласно другим исследованиям, введение антагониста опиоидных рецепторов — налоксона или подавление экспрессии опиоидных рецепторов препятствует реализации потенциальных эффектов иглоукалывания (10). На основании полученной информации, ученые ALSUntangled присвоили параметру «Механизм» оценку B* в Таблице достоверности (Таблица I).

Однако в современных теориях иглоукалывания есть и недостатки. Например, принцип работы акупунктурных точек не раскрыт. В некоторых исследованиях при проведении пациентам «плацебо-иглоукалывания» (введение выдвижных игл, которые не нарушают целостность кожных покровов) эффект был сопоставим с эффектом от настоящих игл, что свидетельствует о том, что иглоукалывание реализуется преимущественно через эффект плацебо (3). Полученные разными учеными данные разнятся (3, 25). Большинство исследований иглоукалывания с «положительными» результатами проводились на территории Китая (3,8), а количество «отрицательных» результатов, полученных китайскими медиками чрезвычайно мало (3, 26), что может говорить о систематической ошибке, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований.

Иглоукалывание на моделях БАС

Группа китайских ученых выпустила две работы по исследованию влияния иглоукалывания на развитие заболевания в модели БАС у мышей с мутацией гена SOD(23, 24). По результатам обеих работ иглоукалывание способствует снижению концентрации маркеров воспаления у мышей с мутацией гена SOD1 по сравнению с обычными мышами (23, 24). По данным одного исследования, иглоукалывание способствует улучшению выживаемости двигательных нейронов и замедлению потери двигательной активности у мышей с мутацией гена SOD1 по сравнению с обычными мышами (23). В соответствии с опубликованными руководствами методология обоих исследований содержит множество ошибок (27), включая неполную характеристику экспериментальных животных, небольшое количество животных и отсутствие заслепления данных для оценивающих специалистов. Независимая оценка результатов исследований не проводилась. На основании полученной информации, ученые ALSUntangled присвоили параметру «Доклинические данные» оценку C* в Таблице достоверности (Таблица I).

Таблица I. Оценка (2) иглоукалывания в качестве метода лечения БАС

	Оценка*	Объяснение
Механизм	B	Иглоукалывание способствует изменению уровня маркеров воспаления у животных моделей БАС
Доклинические данные	C	По данным нескольких сомнительных рецензируемых публикаций, иглоукалывание способствует улучшению у мышей с БАС
Случаи	A	По данным одной или более рецензируемых публикаций, иглоукалывание имеет положительных эффект у пациентов с БАС
Исследования	D	По данным одной рецензируемой публикации, результаты исследования, проведенного с систематическими ошибками, указывают на то, что иглоукалывание способствует улучшению состояния у пациентов с БАС
Риски	D	Более чем у 0%, но менее чем у 5% пациентов терапия иглоукалыванием завершилась летальным исходом или госпитализацией

Применение акупунктуры у пациентов с БАС

Существует одно небольшое пилотное исследование эффективности иглоукалывания у пациентов с БАС (28). 18 пациентов проходили процедуру акупунктуры два раза в день в течение пяти дней, до и после процедуры иглоукалывания проводилось измерение сатурации кислорода, парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, частоты дыхания, пульса, а также оценка результатов по шкале ALSFRS-R. После иглоукалывания статистически значимое улучшение отмечалось только в показателях сатурации кислорода и частоты пульса. К недостаткам данного исследования относятся малое количество испытуемых, короткая продолжительность, отсутствие контрольной группы и заслепления. Полученные результаты не воспроизводились. Выявленное улучшение показателей средней сатурации кислорода (от 95,42% до 95,58%) и средней частоты пульса (от 82,49 до 80,08) имеет сомнительное клиническое значение. На основании полученной информации ученые ALSUntangled присвоили параметру «Исследования» оценку D* в Таблице достоверности (Таблица I).

Две группы китайских исследователей опубликовали результаты серии случаев терапии пациентов с БАС методом иглоукалывания (29-32). Работа первой группы опубликована на китайском языке (29, 30). Команда ALSUntangled провела обзор доступного перевода (31). За период с 1980 по 1996 год данная группа исследователей лечила 46 пациентов с БАС в течение 6-24 месяцев; помимо иглоукалывания, пациенты получали китайские травы и выполняли физические упражнения (31). Согласно результатам работы, у шести пациентов имела место «клиническая ремиссия, восстановление большинства двигательных нейронов, выживаемость пациента составила 10 лет с момента постановки диагноза» (31). У 11 пациентов терапия «продемонстрировала выраженную эффективность, которая проявилась в увеличении способности к поддержанию ежедневной активности или выживаемости до 5 лет с момента постановки диагноза» (31). У 24 пациентов терапия «продемонстрировала умеренную эффективность, темпы прогрессирования мышечной атрофии замедлены, выживаемость составила более трех лет» (31). У остальных пациентов лечение было «неэффективным, выраженность симптомов существенно не изменилась, выживаемость составила менее трех лет» (31). К факторам, которые заставляют усомниться в результатах исследования, относятся отсутствие подробностей постановки диагноза БАС, а также контрольной группы, заслепления и применения валидированных критериев оценки исхода БАС.

В работе второй команды исследователей представлены данные по лечению двух пациентов с БАС методами иглоукалывания 5 дней в неделю в течение 4 недель и с применением добавок для «детоксикации» (32). Согласно полученным данным, диагноз у пациента №1 описали как «клинически возможный БАС». У пациента №2 не было получено данных о нарушении работы верхних двигательных нейронов, и, по всей видимости, у пациента была «прогрессирующая мышечная атрофия» (33) или «БАС с преимущественным поражением нижних двигательных нейронов» (34,35). В течение исследования при субъективной оценке разборчивости речи и мануальном мышечном тестировании у обоих пациентов было отмечено улучшение. К недостаткам данного исследования следует отнести неполное обследования пациента №2 для исключения возможных БАС-подобных синдромов (необходимо исключить атипичную миастению гравис или мультифокальную двигательную нейропатию (36)), а также субъективность критериев оценки исхода заболевания, отсутствие заслепления оценивающих специалистов, отсутствие описания состава добавки для «детоксикации» и короткая продолжительность периода наблюдений.

72 пользователя интернет-ресурса PatientsLikeMe с БАС обращались к методам иглоукалывания, и 19 из них представили полную оценку результатов. Три пациента оценили эффективность как «умеренную» (37), семь — как «незначительную», шесть — как «отсутствующую» и трое не смогли определиться с результатом (37). Поиск в Google не выявил дополнительных случаев. На основании полученных данных команда ALSUntangled присвоила параметру «Случаи» оценку A* в Таблице достоверности (Таблица I).

Побочные эффекты и стоимость

Результаты крупных исследований свидетельствуют о безопасности иглоукалывания, однако не исключают наличие рисков (3). У 7-11% пациентов имели место такие незначительные нежелательные явления как боль или кровотечение (3, 38-40); среди серьезных нежелательных явлений эпизодически регистрируются тампонада сердца (3, 41), пневмоторакс (3, 42) и передача инфекции (3, 43). На основании полученных данных, команда ALSUntangled присвоила параметру «Риски» оценку D* в Таблице достоверности (Таблица I).

Стоимость иглоукалывания зависит от его типа и частоты. Пациенты ресурса PatientsLikeMe указывают цены от $25 до $200 в месяц.

Выводы

Иглоукалывание является безопасным методом, имеет потенциальные механизмы действия, результаты доклинических исследований и серий случаев свидетельствуют о возможной эффективности его применения у пациентов с БАС. Однако, перед рассмотрением метода иглоукалывания даже в качестве кандидата для клинических исследований в Фазе II необходимо независимое воспроизведение результатов описанных выше работ с более точными критериями постановки диагноза и более тщательно составленным дизайном исследования, а также надлежащими контрольными группами и валидированными критериями оценки исходов БАС.

*  Шкала оценки доказательств, которую использует команда ASLUnatngled:

1. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода
2. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
3. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
4. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.
5. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

U. Неизвестно. Данные отсутствуют.