Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?
Физическая терапия — относительно новая и пока непопулярная для России специальность. Часто ее путают с физиотерапией, которая сейчас вызывает много скепсиса у сторонников доказательной медицины. При первом знакомстве физическую терапию могут приравнять к ЛФК, но и это неверно. Подробнее о задачах и возможностях физической терапии рассказывает врач-невролог, физический терапевт фонда «Живи сейчас» и реабилитационной клиники «Апрель» Тимур Иванов в материале, подготовленном для портала «Про паллиатив».
Отношение к физической терапии в разное время менялось. Например, в середине XX века она была противопоказана людям с БАС и при многих других неврологических диагнозах. Сейчас эти взгляды пересмотрели, идет очень много исследований эффективности физической терапии. В мире активно внедряются приемы физической терапии в поддержке больных БАС.
Не просто упражнения, а движение к цели
Основное различие между ЛФК и физической терапией — это то, что в физической терапии работа начинается с постановки индивидуальной выполнимой цели, которая реально отразится на жизни пациента. В фонде «Живи сейчас» мы стараемся использовать подход, основанный на международной классификации функционирования — он наиболее близко подходит к выполнению задач, которые мы ставим перед пациентами. Это принципиальное отличие нашей методики от классического ЛФК.
Часто ко мне приходит пациент, который уже был на приеме у врача ЛФК, но он не понимает, зачем ему назначили эти упражнения. Из-за этого непонимания он не мотивирован на занятия, не видит смысла и цели.
Например, у человека слабеют руки и ноги. Он не понимает, почему ему сказали сгибать пальцы. Мы, исходя из классификации функционирования, разбираем проблему и понимаем, что из-за слабости в руках человек не может есть. Мы помогаем человеку подобрать ортез, специальную ложку — скорректировать его движения так, чтобы всё это вкупе с упражнениями помогло ему поднимать руку и самостоятельно есть. Это очень сильно мотивирует пациента заниматься.
Человек будет заниматься более активно, если есть конкретная цель: допустим, если объяснить ему, что с помощью упражнений он сможет сам дойти до ванной, до туалета. Потому что для него этот результат очень важен. В этом принципиальное отличие физической терапии от классического ЛФК. Мы не занимаемся упражнениями, которые человеку не нужны — мы ставим цель.
Физическая терапия на разных этапах БАС
На разных стадиях развития заболевания цели будут сильно различаться. При этом физические терапевты используют деление на стадии БАС, отличное от классификации, принятой у неврологов.
Первая стадия, ранняя: пациенту только поставили диагноз. Он не испытывает затруднений в обычной жизни — выполняет свои домашние обязательства, ходит на работу. То есть ведет обычный образ жизни, но понимает, что стал слабее. Возможно, появилась шаткость походки, стало тяжело выполнять обычные дела.
На второй стадии появляются более выраженные нарушения. Человек испытывает затруднения в обычной жизни. Ему сложно подниматься по лестнице или заправить кровать, самостоятельно принять ванну, перебраться в нее или выбраться. Именно на этом этапе происходит основная работа физического терапевта.
Третья стадия — это этап, когда большая нагрузка ложится на родственников пациента, который большей частью обездвижен. Физический терапевт обучает профилактике вторичных осложнений: контрактур, болевых синдромов. Мы обучаем родственников, как правильно переместить пациента, чтобы ему было комфортно, и в то же время, чтобы родственник не навредил себе. Очень важно вовремя предупредить и остановить. Например, когда пациент неустойчиво стоит, нередки случаи, когда падают оба — и болеющий, и ухаживающий.
Кстати, профилактика падений — одно из важнейших направлений работы физического терапевта при БАС. 11% пациентов погибают от того, что получают травмы головы при падении. Человек должен понимать, что если он упадет и будет перелом, то это очень сильно ускоряет течение БАС.
При этом у риска падений есть другая сторона проблемы — синдром ранней коляски. Это касается пациентов, которых раньше времени сажают в коляску, несмотря на то, что они еще довольно активные и могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Но чтобы справиться с быстрой утомляемостью или чтобы избежать падений, человек выбирает вообще не вставать. И это плохо отражается на качестве его жизни.
Что можно и что нельзя при БАС
Правило № 1: не переутомляться
Как правило, пациенты, узнав о своем диагнозе, сначала пребывают в растерянности. Кто-то — обычно это молодые мужчины — начинает активно заниматься в надежде, что сверхнагрузка поможет остановить заболевание. Это приводит порой к печальным последствиям: человек травмируется, перестает заниматься, уходит в глубокую депрессию.
Напротив, есть вторая группа пациентов — это люди, которые очень боятся заниматься. Они могли услышать от своего невролога, что «вам нельзя перенапрягаться», в результате они фактически просто садятся в кресло и ничего не делают.
В принципе, на ранней стадии болезни почти нет ограничений по физическим нагрузкам. Они могут быть такими же, как до болезни — просто нужно чуть более внимательно прислушиваться к себе и не доводить до утомления. Единственное, что мы просим исключить, — это те упражнения и виды спорта, которые могут привести к травмам. Футбол, хоккей, прыжки, какие-то агрессивные виды спорта — конечно, мы просим пациента от них отказаться. А если он до этого занимался физическими упражнениями, и они у него получаются, то нужно продолжать заниматься.
Правило № 2: ставить краткосрочные цели и подбирать оптимальный способ их достижения
Это особенно актуально на второй стадии, когда человек начинает испытывать трудности в конкретных привычных для него действиях. Например, он не может залезть в ванну. Один раз он уже оступился, и теперь ему страшно. Мы работаем на координацию, на равновесие, на баланс; если это нужно, подбираем ходунки или трость, тестируем. Всё это необходимо для того, чтобы в течение какого-то времени, например, месяца, пациент всё-таки сохранял привычный навык, не потерял его раньше времени.
На второй стадии заболевания нужно тщательно отслеживать, какие упражнения нужно делать, а какие — исключить. Дополнительные средства реабилитации — трости, роляторы, ортезы, шейные воротники — могут значительно облегчить путь к достижению краткосрочной цели. Правильно подобранное средство реабилитации поможет человеку быть максимально активным.
Правило № 3: подобрать оптимальный способ справиться с болью
Наглядный пример — боль в плече. Часто мышечная атрофия приводит к ограничению движения в плечевом поясе: происходит растяжение мышц, окружающих плечевой сустав. В результате нарушается биомеханика движения, и пациенту больно поднимать руку. Он перестает ею пользоваться — хотя на самом деле рука еще может работать. Специальные упражнения на стабилизацию плечевого сустава или поддерживающий ортез возвращают человеку работающую руку, и это очень вдохновляют его. А главное, это дает ему возможность самостоятельно справляться со многими задачами в быту.
Надо помнить, что при характерной боли в плече нельзя тянуть пациента за руку, чтобы поднять. Из-за слабости мышц это может легко привести к вывиху. Это одна из причин, почему мы рекомендуем отказаться от упражнений со свободными весами (например, с гантелями) в пользу эластичной ленты: она дает лучший контроль над суставами, при этом нет резких движений и переутомления.
Правило № 4: использовать дыхательный тренажер
По нашему опыту, примерно через месяц упражнений на дыхательном тренажере у многих пациентов жизненная емкость легких (ЖЕЛ) повышается.
Это не связано с прямым влиянием занятий на течение болезни, но за счет регулярной тренировки дыхательной мускулатуры первое время ЖЕЛ активно повышается или начинает стабилизироваться, сокращается не так быстро.
Правило № 5: заниматься регулярно
Иногда мы сталкиваемся с тем, что человек съездил в санаторий, там с ним две недели позанимались, и человеку стало легче. Но потом, до следующего года, он самостоятельно ничем не занимается. В таком случае эффект от таких занятий слишком быстро теряется. При БАС требуется постоянная, а не курсовая поддерживающая реабилитация с изменением нагрузок, с коррекцией упражнений. Пациент должен наблюдаться от самой ранней стадии болезни до самой поздней стадии.
Заниматься нужно не только амбулаторно, но и дома. Многие наши пациенты приезжают из регионов — мы даем им задания, обучаем родственников технике безопасности. Они занимаются, присылают нам видео, как они занимаются, а мы стараемся скорректировать. Если получается, то позже они приезжают на повторную консультацию. Однако важно, чтобы занятия проводились под контролем невролога, в частности, чтобы избежать осложнений на фоне сопутствующих патологий, например, сердечно-сосудистых заболеваний.
На сегодня в России официально не существует специальности «физический терапевт»: ее не преподают в вузах, к такому специалисту нельзя попасть по ОМС. Однако интерес к специальности растет среди самих врачей, которые готовы вкладываться в свое образование, проходить курсы повышения квалификации за рубежом и применять полученные знания и навыки в нашей стране.
Узнать подробнее, как записаться на прием к физическому терапевту, пациенты с БАС могут в медико-социальной службе помощи людям с БАС, которая действует на базе фонда «Живи сейчас».
Подготовила Анна ОВСЯННИКОВА
Благодарим за помощь в расшифровке материала волонтера Ануш Сулейманян.