Мультидисциплинарная помощь при боковом амиотрофическомсклерозе: российский опыт

07.10.24

Боковой амиотрофический склероз (БАС)—нейродегенеративное заболевание с неуклонно прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом, в результате которого происходит гибель преимущественно (но не исключительно) центральных и периферических мотонейронов, ответственных за произвольные движения. В результате у пациента развивается слабость конечностей, мышц туловища, бульбарных и дыхательных мышц, при этом на пораженных уровнях сочетаются признаки поражения центральных мотонейронов – спастичность, оживление рефлексов, клонусы – и периферических мотонейронов – гипотрофии и фасцикуляции. При прогрессировании заболевания в процесс вовлекаются преимущественно мотонейроны, однако у существенной части пациентов нарушаются когнитивные функции, в первую очередь лобные (Talbot K. et al., 2014), а также в некоторых случаях вегетативные функции. Смерть наступает от вторичных осложнений (пневмония, в том числе аспирационная, тромбоэмболия), а также в ряде случаев в результате вегетативных нарушений (внезапная сердечная смерть). (Asai H. et al 2007)
Заболеваемость БАС в мире в среднем составляет около 2 (0,2-2,4) случаев на 100000 населения в год, распространённость— около 5 (0,8–7,3) на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин при классической форме БАС составляет 1,5:1, однако может отличаться при разных клинических вариантах заболевания. Возраст начала болезни — 20–80 лет (чаще всего— 50–65 лет). Длительность заболевания в среднем составляет 30 месяцев, но может варьировать и достигать более 10 лет при наиболее доброкачественном течении. (Beghi E. et al 2007; Chiò A. et al. 2013) С учетом неуклонного прогрессирования заболевания, быстрого прогрессирования и развития различных тягостных симптомов, согласно международной практике и существующим рекомендациям, при постановке диагноза БАС пациент должен находится под наблюдением врача-невролога и врача паллиативной помощи, которые имеют опыт и знания по ведению пациентов с БАС. В состав мультидисциплинарной команды входят также медицинская сестра, физический терапевт, эрготерапевт, специалист в области респираторной медцины, логопед, психолог, социальный работник. Эти специалисты должны иметь возможность обмена информацией между собой для совместного с пациентом и его семьей принятия решений о проводимой терапии. (NICE guideline, 2016). Пациент с БАС должен иметь доступ к плановой госпитализации в отделение многопрофильного стационара, в паллиативное отделение, а также в хоспис. Применение мультидисциплинарного подхода продлевает жизнь пациенту, снижает количество осложнений заболевания и улучшает качество жизни пациентов и его близких (Traynor B. J. et al., 2003; Miller R. G. et al., 2009; Andersen P. M. et al., 2012; Aridegbe T. et al., 2013).

Сообщение диагноза

После постановки диагноза первым этапом работы команды является сообщение диагноза пациенту и его близким. Согласно Хельсинкской конвенции по биоэтике (1997) и ФЗ РФ от 21.10.2011 No323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» врач обязан извещать больного о диагнозе с неблагоприятным прогнозом в том случае, если это не противоречит воле больного. Учитывая специфичность исследований, необходимых для подтверждения диагноза, бывает необходимым сообщить пациенту даже
о подозрении на БАС. Желание пациента получить информацию должно быть главным фактором, которым руководствуется врач. Процесс сообщения диагноза и разговора о БАС чрезвычайно важен. Врачу-неврологу, который сообщает диагноз БАС, рекомендуется пройти обучение коммуникативным навыкам в медицине, чтобы отработать эти сложные навыки.

Алгоритм наблюдения

В процессе наблюдения за пациентом специалисты мультидисциплинарной команды с использованием шкал и опросников оценивают состояние пациента каждые 3 месяца на начальных стадиях заболевания (стадии 1-2) (King’s colledge staging (Roche, Brain 2012) и каждый месяц на поздних стадиях болезни (стадии 3-4). Основными задачами команды, которые на каждом этапе развития заболевания необходимо согласовывать с пациентом и его семьей, являются мониторинг и замедление течения заболевания, поддержание независимости пациента в его повседневных активностях, профилактика вторичных осложнений, борьба с тягостными симптомами.
К терапии, замедляющей течение болезни, относится препарат Рилузол, не зарегистрированный в РФ, а также терапия дыхательных нарушений с использованием неинвазивной вентиляции легких и установка гастростомы. Контроль состояния пациента проводится по следующим направлениям: мышечная слабость, дыхательные нарушения, нарушение питания, психологические проблемы, нарушение коммуникации, другие тягостные симптомы (боль, спастичность, спазмы, слюнотечение).

Мышечная слабость
Нарастающей мышечной слабости возможно противопоставить поддерживающую реабилитацию под руководством физического терапевта, в которую входят физические упражнения, технические средства и тренажеры помогающие поддержать физическое состояние мышц, суставов, связок, сухожилий; обучение правильной технике положения, перемещения пациента в кровати; присаживание, пересаживание, предупреждение падений и других осложнений, подбор трости или ходунков, использование механического или электрического кресла-коляски (Bello-Haas V.D. et al., 2007). Все больше внимание в настоящее время уделяется получению доказательной базы использования дыхательных упражнений у больных БАС (Lauren C. et al., 2016).

Дыхательные нарушения
Дыхательные нарушения можно зафиксировать на основании жалоб пациента на одышку, ортопноэ и дневную сонливость. Инструментальным подтверждением слабости дыхательных мышц служит снижение жизненной емкости легких и ухудшение параметров ночной пульсооксиметрии. Помощь больному с дыхательной недостостаточностью разделяется на паллиативную и куративную, то есть направленную на облегчение симптомов и улучшение качества жизни, и направленную на улучшение прогноза и качества жизни.
В куративном подходе акцент делается на раннее начало вентиляции и максимально возможное поддержание показателей газообмена в пределах нормальных значений, паллиативный подход опирается в первую очередь на контроль тягостных симптомов. Данные подходы могут применяться как в чистом виде, так и быть совмещены при ведении пациента в зависимости от его решения и индивидуальной клинической ситуации. Показанием для начала вспомогательной вентиляции легких является снижение жизненной емкости легких ниже 50%, однако при наличии симптомов дыхательной недостаточности вентиляцию возможно начинать раньше, при жизненной емкости легких 80%. Следует принять во внимание, что использование неинвазивной вентиляции более 18-20 часов в день может приносить пациенту существенный дискомфорт. Прогрессирование дыхательной недостаточности, отказ части пациентов от вспомогательной вентиляции, а также сохранение одышки не смотря на использование неинвазивной вентилции ставит перед командой врачей задачу подбора медикаментозной терапии одышки.

При БАС выделяют два основных паттерна одышки: ларингоспазм и постоянная одышка. Ларингоспазм характеризуется внезапным непроизвольным кратковременным сокращением мускулатуры гортани, что вызывает кратковременный внезапный приступ удушья у пациента. Постоянная одышка обусловлена нарастающей слабостью дыхательной мускулатуры.

Препаратом первой линии медикаментозной коррекции постоянной одышки является морфин. Системное введение опиоидов является наиболее устоявшейся стратегией медикаментозного лечения для симптоматического управления одышкой у пациентов с терминальными или неизлечимыми заболеваниями. Эффективность опиоидов для улучшения физической нагрузкой одышка менее ясна, и рутинное использование опиоидов с целью повышения толерантности к физической нагрузке не оправдано. Для достижения контроля одышки следует начать с 10 мг морфина парентерально в сутки, и увеличивать дозу на 10 мг в сутки до достижения приемлемого для пациента контроля одышки или до 30 мг в сутки. Безопасность опиоидов является актуальной, учитывая возможность угнетения дыхания. Исследования не подтверждают увеличение смертности у пациентов, принимающих морфин с целью купирования одышки, однако, тщательный контроль и индивидуальная доза титрования являются жизненно важными, чтобы избежать угнетение дыхания и других побочных эффектов. (Saca M.L. et al., 2015) Как и при использовании опиоидов для облегчения боли, тошнота, запоры и сонливость
являются частыми побочными эффектами, что является фактором снижения комплаентности у пациентов принимающих морфин, и испытывающих эти побочные эффекты (Ferreira D.H. et al. 2016). Рекомендовано одномоментное назначение слабительных препаратов с целью достижения ежедневная дефекация, либо дефекация 1 раз в 2 дня.
Основным препаратом, для лечения ларингомпазма, является лоразепам – препарат группы бензодиазепинов. Использование последнего оправдано, как средство купирования удушья. При частых ларингоспазмах, лоразепам может быть использован на регулярной основе, для профилактики. Терапию лоразепамом следует начинать с дозы 0,25 – 0,5 мг однократно, постепенно, при наличии показаний, увеличивая дозу до 1-2,5 мг, с максимальной суточной дозой 10 мг.

Нутриционная поддержка
Нарушения питания и потеря массы тела приводят к нарушению иммунитета, утомляемости, повышению риска вторичных осложнений (пневмония, тромбоэмболия,запоры) и ускорению прогрессирования заболевания. Причинами нарушения питания и снижения веса может служить дисфагия, мышечная атрофия и слабость, которая приводит к трудностям в использовании столовых приборов и поддержании позы, депрессия, частью
клинической картины которой является снижение аппетита, а также гиперметаболизм, который характерен для БАС (Heffernan C. et al. 2004)
Ведущей проблемой, определяющей нарушение питания, является дисфагия. Она развивается у подавляющего большинства пациентов и требует своевременного выявления и коррекции. Наиболее очевидными клиническими признаками аспирации могут быть кашель и поперхивание, а также покраснение лица и слезотечение во время приема пищи. Другим косвенным признаком является изменение голоса во время еды или после трапезы.
Следует отметить, что у многих пациентов аспирация проходит бессимптомно, что может быть выявлено при проведении пульсоксиметрии во время глотания. Пульсоксиметрия используется как косвенный метод для исключения возможной, особенно бессимптомной, аспирации. У постели больного для клинической оценки функции глотания следует воспользоваться тестом оценки глотания с продуктами различиной плотности и объема. Во время этого теста пациенту предлагается последовательно проглатывать разные объемы жидкости разной консиситенции. При подозрении на аспирацию на основании клинического осмотра или по результатам инструментального обследования (гибкая носовая ларингоскопия, видеорентгеноскопия акта глотания) для предотвращения аспирации и поддержания нутриционного статуса пациента следует направить пациента к логопеду, владеющего методиками коррекции дисфагии у пациентов с нейромышечными заболеваниями.

Для коррекции нутриционного статуса при БАС могут быть использованы следующие методики:

Увеличение калорийности пищи
Контроль слюнотечения
Коррекция позы пациента при приеме пищи:
o Положение тела
o Положение головы/шеи
Модификация болюса:
o Изменение консистенции
o Изменение обема болюса
Изменение температуры и вкуса пищи
Использование специальной посуды
Изменение окружающей обстановки
Помощь при приеме пищи
Обеспечение доступа пищи
o Гастростомия
o Назогастральный зонд

При БАС рекомендована гиперкалорийная диета за счет повышения в ней содержания жиров и углеводов. Повышения калорийности нужно добиваться не увеличивая существенно объем принимаемой пищи. Важно вводить в рацион достаточное количество клетчатки (25-38 г в сутки), витаминов и минералов. Жидкости следует употреблять в объеме ≈.1 мл/на ккал поглощенной пищи (≈ 30 мл/кг массы тела). При существующем риске аспирации и/или носовой и пищеводной регургитации во время приема пищи и не менее 20 минут после пациент должен находится в положении сидя (в идеале – 90 градусов, но не менее 120 градусов) (Swigert N.B. 2007)
При нарушении формирования пищевого комка для эффективной очистки ротовой полости используется отклонение головы назад. Наоборот, при ограниченных движениях корня языка следует опускать подбородок вниз. Эффективным является поворот головы в слабую сторону, который может сочетаться с приведением подбородка к груди. Расположение пищи глубоко в ротовой полости нивелирует плохое формирование болюса;
сосание через соломинку (sipping), если нет выраженного пареза лицевых мышц, компенсирует слабость мягкого нёба; выбор подходящего сосуда для питья предупредит аспирацию, поскольку пользование стаканом заставляет больного запрокидывать голову, открывая дыхательные пути. Приём пищи может быть изнурительным для пациента, в связи с чем рекомендуется дробный приём пищи маленькими порциями 5-6 и более раз в день с утренним употреблением наиболее калорийных продуктов. Уменьшение объема болюса и сокращение темпа приема пищи также могут реально устранить риск аспирации. Пациентам с высоким рвотным рефлексом состояние может облегчить охлаждение мягкого нёба прохладным напитком перед и во время еды.(Swigert N.B. 2007) Есть данные, указывающие на возможность использования упражнений и функциональной электростимуляции для поддерживающей реабилитации глотания при БАС.
При сохранении риска аспирации, не смотря на правильное позиционирование больного, следует рекомендовать изменение консистенции пищи и жидкости. Критерием безопасности выбранной консистенции являются отсутствие признаков аспирации, отсутствие остатков пищи во рту и глотке после совершения акта глотания, отсутствие утомляемости при приеме пищи до потребления необходимого количества калорий и нутриентов и контроль за болюсом. (Ertekin C. et al. 2001)
Существуют специальные устройства и посуда для дозировки размера, скорости и вида подачи болюса с целью снижения риска аспирации, а также столовые приборы и тарелки для более удобного использования теми, кому трудно пользоваться обычной посудой. Некоторые виды посуды, особенно чашки и соломинки, требуют определенного когнитивного уровня, поэтому люди со среднетяжелой и тяжелой степенью деменции могут
испытывать затруднения. При нарастании дисфагии для обеспечения безопасного поступления достаточного
количества нутриентов и жидкости необходим искусственный доступ. Методом выбора является чрескожная эндоскопическая гастростома. Во время этой процедуры гастростома устанавливается в желудок под контролем эндоскопа без использования общего наркоза.

Основными показаниями для ЧЭГ является:

наличие дисфагии и невозможность адекватного и безопасного кормления через
рот;
потеря веса > 10%;
приближение величины ЖЕЛ к 50%

С учетом прогрессирующего течения заболевания с пациентом следует регулярно обсуждать перспективу установки гастростомы, принимая во внимание выраженность его дефицита, потерю веса и степень нарушения глотания и дыхания.

Симптоматическая терапия
Наиболее распространенными симптомами БАС считают следующие: мышечная слабость (94%), дисфагия (80-90%), одышка (85%), боль (73%), потеря массы тела (71%), нарушения речи (71%), запоры (54%), кашель (48%), нарушения сна (29%), эмоциональная лабильность (27%), слюнотечение (25%) (Oliver D. 1996). Основные подходы к симптоматической терапии представлены в таблице 1.
Таблица 1 . Симптоматическая терапия
Фасцикуляции, крампи Карбамазепин 100 мг 2 раза в день

Симптом/показание	Методы коррекции
Фасцикуляции,крампи	Карбамазепин 100 мг 2 раза в день Баклофен до 75 мг/сут Тизанидин – до 36 мг/сут, Леветирацетам 1000-3000 мг/сут в 2 приёма Физиотерапия (массаж, магнитотерапия, водолечение) ЛФК
Спастичность	Баклофен до75 мг/сут Тизанидин до 36 мг/сут Диазепам 2,5–5 мг 3 раза в день Габапентин 900-2400 мг/сут (в 3 приёма) Физиотерапия (массаж, ЛФК)
Болевой синдром	Парацетамол по 1г 4 раза в день НПВС Трамадол 50 мг (не более 400 мг/сут.) Морфин в начальной дозе 30 мг в сутки перорально ЛФК
Депрессия, эмоциональная лабильность	Амитриптилин до 100 мг/сут на ночь Флуоксетин по 20 мг/сут на ночь Эсциталопрам до 20 мг утром Миртазапин 15-45 мг/сут
Слюнотечение	Механическая или медикаментозная санация полости рта (частые полоскания антисептическими растворами, чистить зубы три раза в день). Амитриптилин, имипрамин до 100 мг/сут. Атропин 0,1% 1 мл по две капли в каждый угол рта за 10–20 мин до еды и на ночь. Системное применение атропина чревато побочными эффектами (тахикардия, запор) скоподерм ТТС Портативные отсосы
Мокрота	Бронхолитики и муколитики (ацетилцистеин до 600 мг внутрь в день) – только при удовлетворительном кашлевом толчке антагонисты бета-адренергических рецепторов (метопролол, пропранолол) антихолинергические средства (ипратропий) механические откашливатели портативные отсосы

Коммуникации
По мере прогрессирования БАС человек постепенно теряет возможность общаться с окружающими. Из-за парализации рук становится сложно печатать на компьютере, а по мере того, как развиваются бульбарные нарушения, речь становится все менее внятной. Сегодня существуют различные методы и приспособления, которые могут либо усилить сохранившиеся способности общаться, либо стать альтернативным способом связи
с окружающим миром.

Основные правила, которые должен соблюдать пациент, который испытывает трудности при общении в связи с дизартрией и дисфонией:

Экономия энергии.
Набрать полный объем воздуха перед тем, как начинать говорить.
Говорить медленно, короткими предложениями, использовать слова с небольшим
количеством букв.
Произносить каждый слог четко и делайте паузы между словами.
Главную мысль сказать сразу.
Ничто не должно мешать коммуникации

Существуют простые решения для облегчения общения. Обычная бумага или специальные доски, на которых можно писать маркером, а потом стирать – это то, что используется чаще всего, когда пропадает голос, но еще работают руки. Но по мере того, как слабость в руках нарастает, можно рекомендовать использование таблиц.

Таблицы могут включать в себя наиболее часто используемые слова, темы и фразы. Все запросы в них классифицированы по темам и подразделам. Чтобы пользоваться этим методом, нужно последовательно показывать сначала на общие разделы, а дальше уже на конкретные фразы и слова внутри каждого тематического раздела. Если же слабость в руках не позволяет показывать на то, что написано в таблице, то можно общаться при помощи глаз. Для подачи сигналов можно использовать звонок или колокольчик. Обычно их используют, чтобы привлечь внимание того, кто ухаживает, если срочно что-то понадобилось, а никого нет рядом.

Для общения можно использовать оборудование с заранее записанными сообщениями, такой прибор представляет собой удобный пластмассовый планшет с 25 ячейками, в каждой из которых может быть записан аудио-текст, который человек хочет донести до окружающих, проиллюстрированный или подписанный каким-то сообщением. При легком нажатии на соответствующую ячейку воспроизводится записанный звук.
Существуют также разные высокотехнологичные и многофункциональные средства для общения людей, которые потеряли возможность говорить и/или двигаться. Некоторые средства помогают набирать сообщения на компьютере, которые потом моделируют голос и могут использоваться для общения по телефону. Это подходит тем, у кого утрачена возможность говорить, но работают руки. Другие варианты – помощь с набором текста при
помощи голоса. Это, наоборот, поможет общаться тем, у кого сохранена речь, но руки не двигаются.
Большинство этих программ имеют набор заранее записанных типичных слов, фраз и больших сообщений. И многие спрограммированы таким образом, чтобы максимально сократить затраты сил, которые нужны для того, чтобы воспользоваться этими сервисами. Для этого в таких сервисах есть специальные функции. Подобные возможности сейчас есть в большинстве смартфонов.
При утрате способность говорить и двигать руками можно воспользоваться приспособлением, работа которого основана на слежении специальной камерой за зрачком и реакцией на моргание. Общий принцип работы: видеокамера (сенсор) подключается к компьютеру и следит за движением зрачка, а затем переводит движение зрачка в движение курсора на экране компьютера.

Российский опыт
В Москве с 2011 года работает мультидисциплинарная служба помощи больным БАС. За все время существования в службе наблюдалось более 700 пациентов, по состоянию на декабрь 2016 года в на курации состояло 138 пациентов. Анализ работы службы за 2012 – 2015 год показал, что на момент обращения в службу средний возраст пациентов составляет 59,3 ±10,8 лет, медиана оценки по шкале ALSFRS-R – 26 баллов (17;32), медиана жизненной
емкости легких – 51% (38;80). Средняя длительность заболевания у пациентов, которые наблюдались в службе, составила 1188,0 (791; 1787) дней. Диагноз пациентам устанавливался через 365 (191; 587) дней, а срок от постановки диагноза до обращения в службу составил 320 (132; 630) дней. При обращении в службу все пациенты проходят через мультидисциплинарные поликлинические приемы, во время которых пациенты и их родственники получают информацию по всем основным аспектам заболевания. Во время наблюдения в службе пациент может обратиться к неврологу, респираторному терапевту, физическому терапевту, врачу паллиативной медицины, психологу, священнику и социальному работнику. Для пациентов и их родственников проводятся школы по обучению принципам правильного ухода, кормления, а также группы психологической поддержки.
В работе службы используются актуальные алгоритмы ведения пациентов с БАС (Miller R. G. et al., 2009; Andersen P. M. et al., 2012). В связи с этим за время работы службы неуклонно росло количество установленных гастростом, значимому числу пациентов проводится неинвазивная вентиляция легких и медикаментозная коррекция одышки.
В рамках нашей работы удалось продемонстрировать влияние неинвазивной вентиляции легких на продолжительность жизни больных БАС. Срок жизни больных от начала вмешательства составил 269 дней в группе пациентов без неинвазивной вентиляции и 335 дней в группе с вентиляцией. Также нами был проанализирован опыт использования инвазивной вентиляции легких.
В период с 2012 по 2015 год в отделения реанимации поступили 29 пациентов (25 человек в связи с острой дыхательной недостаточностью, 4 пациента в плановом порядке для наложения трахеостомы). Семь пациентов умерли в отделениях реанимации (медиана выживаемости составила 40 дней), 22 пациента выписаны домой на портативных аппаратах инвазивной вентиляции легких, медиана выживания этих больных составила 408 дней. Все
пациенты, которые были госпитализированы в отделения реанимации для планового наложения трахеостомы были благополучно выписаны из стационаров.
Таким образом, с учетом существующих данных по эпидемиологии БАС в Европе можно сделать заключение, что в каждый момент времени в службе наблюдается приблизительно 10-20% пациентов города Москвы и пациенты обращаются в службу спустя год после постановки диагноза. Основной задачей службы, наряду с повышением качества оказания помощи является повышение осведомленности пациентского и врачебного сообщества о существовании данной службы и ее преимуществах с целью сделать доступной своевременную мультидисциплинарную помощь при БАС максимально возможному количеству пациентов.

Благодарность
Коллектив авторов выражает благодарность всем сотрудникам службы помощи больным БАС в АНО ЦКБ св. Алексия, а также Благотворительному фонду «Живи сейчас», благодаря которым пациенты и их семьи получают высоковалифицированную помощь.

Список литературы

Andersen P. M., Abrahams S., Borasio G. D., et al. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS)—revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology. 2012;19(3):360–375.
Aridegbe T., Kandler R., Walters S. J., Walsh T., Shaw P. J., McDermott C. J. The natural history of motor neuron disease: assessing the impact of specialist care. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration. 2013;14(1):13–19.
Asai H., Hirano M., Udaka F. et al. Sympathetic disturbances increase risk of sudden cardiac arrest in sporadic ALS. Journal of the Neurological Science 2007; No 254 (1-2): p.78–83
Beghi E., Millul A., Micheli A., Vitelli E., Logroscino G. Incidence of ALS in Lombardy. Italy Neurology, 2007;68(2):141-5.
Bello-Haas VD, Florence JM, Kloos AD, Scheirbecker J, Lopate G, Hayes SM, Pioro EP, Mitsumoto H. A randomized controlled trial of resistance exercise in individuals with ALS. Neurology. 2007;68(23):2003-7.
Chiò A, Logroscino G, Traynor B, et al. Global Epidemiology of Amyotrophic Lateral Sclerosis: a Systematic Review of the Published Literature. Neuroepidemiology. 2013;41(2):118-130.
Ertekin C., Keskin A., Kiylioglu N., et al. The Effect of Head and Neck Positions on Oropharyngeal Swallow: a Clinical and Electrophysiologic Study. Archives Physical Medicine Rehabilitation 2001; No 82(9): p.1255-1260
Ferreira D.H., Silva J.P., Quinn S., Abernethy A.P., Johnson M.J., Oxberry S.G., Currow D.C. Blinded Patient Preference for Morphine Compared to Placebo in the Setting of Chronic Refractory Breathlessness–An Exploratory Study. J Pain Symptom Manage.2016 Feb;51(2):247-54.
Heffernan C., Jenkinson C., Holmes T. еt al. Nutritional management in MND/ALS patients: an evidence based review. Amyotrophic Lateral Sclerosis 2004; No 5 p. 72–83.
Lauren C. Tabor,Karen M. Rosado,Raele Robison, Karen Hegland, 3 Ianessa A. Humbert, Emily K. Plowman. Respiratory training in an individual with amyotrophic lateral sclerosis Ann Clin Transl Neurol. 2016 Oct; 3(10): 819–823.
Miller R. G., Jackson C. E., Kasarskis E. J., et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology. Neurology. 2009;73(15):1218–1226.
National Clinical Guideline Centre (UK). Motor Neurone Disease: Assessment and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016.
Ng L., Khan F., Young C.A., Galea M. Symptomatic treatments for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017
Oliver, D. The quality of care and symptom control–the effects on the terminal phase of ALS/MND. J Neurol Sci. 1996; Vol. 139 Suppl, pp. 134-6.
Roche J.C., Rojas-Garcia R., Scott K.M., Scotton W., Ellis C.E., Burman R., Wijesekera L., Turner M.R., Leigh P.N., Shaw C.E., Al-Chalabi A. A proposed staging system for amyotrophic lateral sclerosis. Brain. 2012;135(Pt 3):847-52.
Saca M.L., Centeno C. Reaffirming the benefits of morphine to beat opiophobia. European Journal of Palliative Care. 2015; 22(6):288-291.
Swigert N.B. The Source of Dysphagia: Third Edition. East Moline 2007.
Talbot K., Turner M.R. Amyotrophic lateral sclerosis. In: Hilton-Jones D., Turner M.R. Oxford text book of neuromuscular disorders. Oxford: Oxford University Press, 2014; p.2
Traynor B. J., Alexander M., Corr B., Frost E., Hardiman O. Effect of a multidisciplinary amyotrophic lateral sclerosis (ALS) clinic on ALS survival: a population based study, 1996–2000. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2003;74(9):1258–1261.