Опубликовано: Журнал Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration.
Перевод: Благотворительный фонд «Живи сейчас», публикуется с разрешения Ричарда Бэдлака.
В цифрах по тексту обозначены источники, которые были проанализированы для этого обзора и в которых можно найти более подробную информацию. Список литературы можно посмотреть в исходном материале.
Налтрексон в низких дозах
Налтрексон (naltrexone) — конкурентный антагонист длительного действия мю-, дельта- и каппа- опиоидных рецепторов (регулируют наши болевые ощущения — Прим. ред.). Налтрексон зарегистрирован в FDA как препарат для лечения опиоидной и алкогольной зависимости (1). В последние 20 лет он оказывается в поле зрения из-за других возможных эффектов, будь то его воздействие на организм через антагонизм к опиоидным рецепторам или другие механизмы. В частности, налтрексон в низких дозах (4,5 мг в день) используют все чаще для лечения целого ряда заболеваний, в том числе аутоиммунных (рассеянный склероз) и нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона и БАС). В данный момент проводятся несколько доклинических исследований, в рамках которых изучаются возможные эффекты от блокировки опиоидных рецепторов. Убедительных плацебо-контролируемых исследований у пациентов с неврологическими заболеваниями, в том числе БАС, не проводилось.
Тем не менее, многие люди активно продвигают лечение БАС и других заболеваний налтрексоном в низких дозах, ссылаясь на результаты доклинических исследований и отдельных клинических случаев. На сайте lowdosenaltrexone.org сказано (2): «Одобренный FDA препарат Налтрексон в низких дозах стимулирует иммунитет, что может помочь при ВИЧ/СПИД, раке, аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях центральной нервной системы».
Возможность применения налтрексона в низких дозах часто обсуждается на форумах больных БАС, описываются как положительные, так и отрицательные случаи (3). Участники форума часто ссылаются на упомянутый сайт и его противоречивые утверждения.
Эффективность налтрексона в низких дозах для лечения БАС
В настоящее время налтрексон используется для лечения опиоидной и алкогольной зависимости (4). Тем не менее, результаты исследований, опубликованные за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что система опиоидных рецепторов принимает участие не только в модуляции боли. Опиоидные рецепторы были обнаружены на поверхности иммунных клеток, оказывая иммуномодулирующий эффект на них и сигнальных молекул (5, 6). В частности, такое действие обнаружено в отношении натуральных киллеров, T-клеток, цитокинов и интерферонов. Механизм блокады опиоидных рецепторов налтрексоном и его влияние на функции иммунных клеток требует дальнейших исследований, но не исключено, что налтрексон обладает иммуномодулирующим действием, вероятно иммуносупрессивным. Теоретически, длительное воздействие налтрексона в низких дозах при аутоиммунных заболеваниях может быть иметь терапевтический эффект.
Тем не менее, надежные доказательства в пользу эффективности налтрексона в низких дозах у больных с аутоиммунными заболеваниями отсутствуют. Исследования при болезни Крона обнадеживающие, но предварительные (7). В настоящее время проводится сразу несколько исследований применения налтрексона в низких дозах у больных с рассеянным склерозом. В 2010 году исследование Кри (Cree) и соавторов показало, что лечение налтрексоном в низких дозах улучшает показатели качества жизни, но не изменяет течение заболевания (8). Возможно, это связано с короткой продолжительностью лечения, но и не исключается, что препарат может иметь субъективную эффективность, связанную с увеличением уровня эндогенных эндорфинов, даже при отсутствии какого-либо воздействия на течение болезни.
В настоящее время общепризнанным является мнение, что БАС представляет из себя мультфакториальное нейродегенеративное заболевание. Активно изучается аутоиммунный компонент БАС (9, 10). Однако исследования с применением иммуносупрессивной терапии не показали никакой клинической эффективности в лечении БАС (11−13). Таким образом, несмотря на возможное наличие клинически значимого иммуносупрессивного действия, наличие механизмов действия налтрексона в низких дозах, делающих целесообразным его применение для лечения БАС, остается под сомнением.
Существуют данные о возможном нейропротективном эффекте антагонистов опиоидных рецепторов, в основном из исследований налоксон (механизм действия налоксона аналогичен таковому налтрексона, но менее продолжительный). Исследования показали наличие защитного действия препарата в отношении двигательных нейронов у крыс с травматическим повреждением головного мозга (14). Тем не менее, результаты в модели инсульта у крыс неоднозначны: лишь в некоторых исследованиях имело место защитное действие со стороны антагонистов опиоидных рецепторов (15), в то время как в других исследованиях был показан протективный эффект агонистов опиоидных рецепторов, действие которых блокируется налтрексоном и другими антагонистами (16). Нейропротективный эффект налоксона у человека не доказан. Неоднозначные результаты, полученные в животных моделях инсульта, не могут использоваться в качестве аргумента к назначению препарата людям с БАС; не исключен и вред налоксона для больных БАС.
Клинические данные
В настоящее время нет опубликованных клинических исследований о применении налтрексона в низких дозах или в любых других формах у больных с БАС или другими нейродегенеративными заболеваниями. Существует лишь одно исследование применения налоксона у больных с БАС — пилотное исследование, проведенное в 1983 году, включившее двух пациентов, у которых не было существенного эффекта от терапии (17).
В интернет-сообществе PatientsLikeMe тридцать один человек сообщили о том, что они принимают налтрексон для лечения БАС: пятнадцать из них прошли одно или несколько обследований для определения эффективности лечения, результаты которых представлены ниже. Семь человек (47%) сообщили о том, что применение налтрексона в низких дозах не оказало никакого действия или что они не уверены в наличии эффекта; трое (20%) отметили незначительные улучшения, четверо (27%) — выраженное улучшение. Среди наблюдаемых улучшений выделяются уменьшение частоты зеваний (n=1), улучшение чувства равновесия (n=1), прилив сил и уменьшение апатии (n=1), повышение разборчивости речи (n=1) и улучшение носового дыхания (n=1). Эти субъективные сообщения не могут быть проверены и описывают облегчение симптомов. В отсутствие плацебо-контроля и заслепления (когда испытуемые и/или исследователи не осведомлены о том, что принимает пациент — Прим. ред.) эти улучшения невозможно однозначно связать с применением налтрексона в низких дозах, даже в отношении субъективного улучшения состояния.
Безопасность
Среди нежелательных реакций после применения налтрексона отмечают «тошноту, рвоту, местные реакции (уплотнения, зуд, образование узелков и отек), мышечные судороги, головокружение или обмороки, сонливость или вялость, анорексию, снижение и другие расстройства аппетита» (1). Кроме того, существует особое предостережение об опасности применения налтрексона у больных с острым гепатитом или печеночной недостаточностью ввиду возможного повреждения тканей печени. Перечисленные нежелательные явления и токсичность препарата наблюдаются при введении полной дозы (380 мг на инъекцию), при введении препарата в низких дозах они могут встречаться реже и быть менее выраженными.
Среди тридцати одного пациента в интернет-сообществе PatientsLikeMe среди побочных эффектов применения препарата отмечены реалистичные сновидения (n=1), сонливость (n=1), увеличение выраженности спазмов (n=1), диарея (n=1), головные боли (n=1), тошнота (n=1), приливы (n=1). Стоимость препарата на месяц составляет от 25 до 49 долларов.
Выводы
Для уточнения механизма действия требуется проведение дополнительных фармакологических исследований налтрексона в низких дозах. Некоторые из возможных эффектов, такие как регуляция иммунитета и нейропротективное действие, потенциально могут быть полезны при БАС. Тем не менее, убедительных доказательств наличия упомянутых эффектов нет. Более того, имеются некоторые данные, которые могут указывать на теоретическую возможность отрицательного эффекта. Положительный опыт применения налтрексона среди небольшой когорты больных в сообществе PatientsLikeMe неоднозначны и объективно недоказуемы. Результаты небольшого пилотного исследования препарата с аналогичным механизмом действия с участием больных с БАС показали отсутствие положительного действия. Несмотря на невысокую стоимость, препарат может вызывать побочные эффекты, в том числе токсическое действие на печень. В настоящее время команда ALSUntangled не рекомендует применение налтрексона в низких дозах для лечения БАС.
* Шкала оценки доказательств, которую использует команда ASLUntаngled:
A. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода.
B. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств.
D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определённой ситуации.
E. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.
U. Неизвестно. Данные отсутствуют.
