Когда слово лечит — как врачи могут общаться с пациентами

Вопрос о том, как врачи и пациенты общаются друг с другом, волнует людей по всему миру. Часто медиков обвиняют в черствости, пренебрежительном отношении к больным и их родственникам, нежелании тратить время на объяснения и т.д. Лаура Ландро, журналист The Wall Street Journal, рассказывает, как можно повысить качество общения врача и пациента, чтобы улучшить процесс лечения и снизить затраты медучреждений.

Врачам надо много работать над своими коммуникативными навыками. Неумение врача общаться с пациентом — это то, на что очень давно жалуются больные. Врачи грубые. Врачи не слушают. У врачей нет времени. Врачи говорят на таком языке, который пациент, не обладающий знаниями в медицине, понять не может.

Список можно продолжать бесконечно. Но есть кое-что новенькое: медицинское сообщество наконец-то обратило внимание на эту проблему.

От недостатка коммуникации в конечном итоге страдает не только сам пациент. Неумение врача общаться с больным приводит к снижению качества помощи, повышает цену лечения и ухода, а также создает риски судебных исков. И по новым правилам американской медицинской страховой программы Medicare поставщики услуг не получат щедрое финансирование, если оценка удовлетворенности пациента будет низкой или если число повторных посещений врача, которых можно было бы избежать, будет высоким.

Медицинские колледжи, школы, вузы, система здравоохранения в целом, страховая система и больницы — все стараются помочь врачам научиться общаться с пациентами. Организуются образовательные программы для всех медиков — начиная со студентов и заканчивая матерыми профи, которые полжизни общаются с пациентами. Эта инициатива реализуется с помощью массы новых подходов, например, ролевых игр со специально обученными актерами. Такие занятия учат врачей базовым навыкам коммуникации: например, всегда сидеть напротив пациента и смотреть ему в глаза, учиться слушать пациента и не перебивать его в течение двух минут, использовать слова, передающие эмпатию и сострадание («Мне очень жаль, что вам больно»). «Ничего не сдвинется с места, пока мы не научим врачей этим навыкам», — говорит Робин ДиМаттео, исследователь университета Калифорнии в городе Риверсайд.

Создавая связь

Коммуникативные навыки долгое время считались своего рода придатком к медицинской науке. Однако теперь становится понятно, что незнание и неумение общаться приводит ко многим провалам в системе здравоохранения и является частой причиной повышения затрат на оказываемые услуги.

Исследования показали, что когда врачи не слушают своих пациентов, они упускают важную информацию об их самочувствии и часто ошибаются в диагнозе. А пациенты, которые не понимают, что им говорят, не следуют рекомендациям доктора. Это в свою очередь приводит к госпитализациям, осложнениям и плохим исходам лечения, то есть ко всем тем негативным последствиям, которых можно было бы избежать.

И абсолютным провалом в общении пациентов и врачей является частота судебных исков о профессиональной халатности (40%).

«Если у врача и пациента доверительные отношения, даже если что-то пойдет не так, риск того, что одна из сторон обратится в суд, значительно ниже», — говорит Робин Даймонд, директор департамента безопасности пациентов в компании Doctors Co., которая занимается страхованием более 73 000 врачей от судебных исков.

Специалисты компании проводят коммуникативные семинары и личные коуч-сессии. Во время занятий обсуждаются примеры из реальной жизни и реальных исков: например, судебное дело против хирурга, который провел неудачную операцию на колене, что привело к ампутации ноги. Во время подписания документов об информированном согласии врач не дал возможность страдающему от ожирения пациенту задать вопросы и не рассказал о всех рисках, которые за собой влечет избыточный вес.

В то же время полученные в ходе исследований данные свидетельствую, что если коммуникация налажена, то пациенты лучше следуют предписанному лечению и лучше контролируют свои хронические заболевания. Значительно большему контролю поддаются такие заболевания, как диабет, артериальная гипертензия и рак.

Согласно обзору 2009 года, в котором анализировалось более 100 исследований, риск того, что пациенты не будут соблюдать рекомендации врача, выше на 19% в случае плохой коммуникации. Одно из исследований, соавтором которого был ДиМаттео, доказало, что пациенты следуют рекомендациям на 12% чаще, если врач общается правильно и доступно.

Кнут и пряник от страховщиков

Недавно американские больницы получили еще один стимул от страховых компаний. По федеральной медицинской программе Medicare, которая была запущена в прошлом году, больницы лишаются части финансовых вливаний. Это делается с целью улучшить качество оказываемой помощи и снизить расходы. Один из способов для больницы сбалансировать расходы и заработать дополнительные средства — это получить высокую оценку у пациентов по системе HCAHPS (англ. Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems — Оценка поставщиков и систем медицинских услуг клиентами больниц).

В ходе соцопроса пациенты оценивают, насколько хорошо врачи общаются с ними, насколько отзывчив персонал больницы и, кроме всего прочего, насколько понятно объясняется информация при выписке.

По программе Medicare больницу штрафуют в случае повторной госпитализации пациента в течение 30 дней после выписки с диагнозом инсульт, сердечная недостаточность или пневмония.

«Если пациент не понимает рекомендации, которые ему дают при выписке, велика вероятность того, что он не будет их выполнять и снова попадет в больницу. Поэтому жизненно необходимо, чтобы каждый специалист, который работает с пациентом, использовал эффективные инструменты коммуникации и доступный, понятный язык», — говорит Кристина Мартин, директор направления сервисного коучинга и работы с пациентами в коммерческой системе здравоохранения WellStar, которая владеет пятью больницами и в штате которой более 500 врачей и других специалистов.

Обучение на практике

Четыре года назад система WellStar в городе Мариетта, штат Джорджия (США), начала сотрудничать с коучами в сфере услуг. В их задачу входило обучить врачей избегать слов и фраз с негативными оттенками и, наоборот, употреблять больше слов, которые выражают заботу, внимание и эмпатию. Их тренировали говорить проще и доступнее о медицинских проблемах и быть постоянно в контакте с расстроенными, находящимися в депрессии пациентами.

Врачей учат просить разрешение войти в палату, представляться и стараться снять напряжение у пациента. Их учат обязательно проговаривать, сколько времени займет исследование или осмотр, когда будут результаты, что они будут делать с пациентом и зачем, чего пациент должен ожидать и какие дальнейшие планы. Прежде, чем пациента выпишут, врач должен поблагодарить его и родственников и сказать, как приятно было с ними работать.

WellStar прицельно отслеживает удовлетворенность пациентов медицинской помощью и немедленно дает обратную связь команде, если показатели падают. Коучи в сфере услуг наблюдают взаимодействие врачей и пациентов и дают рекомендации, над чем еще стоит поработать. Если врач показывает блестящие результаты, его просят взять под опеку других специалистов. Оценки пациентов доступны всем медицинским командам, поэтому каждый может посмотреть, у кого какие результаты.

Дэн Вудс, первый заместитель директора WellStar и президент больницы WellStar Kennestone Hospital, говорит, что игра стоит свеч: затраченные усилия значительно повышают оценки пациентов. Число пациентов, которые отметили хорошее общение врачей, возросло в январе до 86,2%, в то время как в ноябре 2012 года оно составляло 77,5%. Другие поставщики медицинских услуг также отмечают улучшение результатов после тренингов по навыкам коммуникации.

Лесли Холл, и.о. руководителя медицинской школы в университете Миссури, говорит, что до того, как в 2010 году была запущена обучающая программа, их медицинский центр занимал самые низкие позиции по степени удовлетворенности пациентов. Однако теперь оценки значительно улучшились. Согласно информации национального исследовательского комитета по здравоохранению, в период с июня по декабрь 2012 года пациенты оценили коммуникативные навыки врачей в 90,1%. А это значительно превосходит средний показатель по стране, составивший 79,6%.

С 2010 года, университет Миссури отправил на тренинг по коммуникации более тысячи врачей — начиная с ординаторов первого года и заканчивая ветеранами, работающими в клинике много лет. Врачи обучаются сначала на онлайн-курсе, в котором представлены 17 видео с различными темами по коммуникации. Затем в симуляционном центре медицинской школы врачей делят на группы по пять-шесть человек согласно их специальностям, и они отрабатывают практические навыки с обученными актерами, которые играют роль «стандартных пациентов». В том числе обыгрываются сценарии рутинного осмотра пациента в клинике, сообщение плохих новостей, сообщение диагноза, который совершенно меняет жизнь пациента, и проверка, понимает ли пациент составленный план лечения.

После ролевой игры врачи получают обратную связь от коллег, «пациента» и модератора группы о том, что получилось, а что можно улучшить. Врачей также учат технике так называемого «чистого извинения»: когда доктор сочувствует больному, но не берет на себя ответственность за его опыт («Мне очень жаль, что с вами такое произошло») и пытается найти правильный ответ на вопросы и тревоги пациента и его семьи.

Свежая кровь

Конечно, обучение коммуникации — это не новая тема. Во многих медицинских школах вопросы общения врачей с пациентами так или иначе поднимаются на разных занятиях. Но обычно эти тренинги проходят на первом или втором курсе и не затрагивают получаемые в дальнейшем клинические навыки.

Университет Эмори изменил программу обучения несколько лет назад. Теперь все студенты делятся на маленькие группы, и куратор каждой из них внимательно следит за тем, чтобы темы коммуникации затрагивались на всех предметах в течение четырех лет обучения в колледже.

«Чтобы быть хорошим врачом, вы должны уметь слушать пациента и следовать за ним, — говорит Линда Бернштейн, директор образовательной программы. — С самого начала акцентируя внимание на этом аспекте, мы надеемся, что тема коммуникации органично встроится в образование и станет естественной составляющей грамотного подхода врача к пациенту».

Студентка третьего курса Линделл Дьюберри в рамках тренинга участвовала в ролевой игре с Марком — актером, который играл пациента средних лет, чья основная жалоба была усталость и повышенная утомляемость. Линделл мягко и аккуратно выяснила, почему он не может уснуть ночью: пациент признался, что недавний скандал, связанный с бывшим ассистентом тренера футбольной команды университета Пенсильвании, которого обвиняли в сексуальном домогательстве по отношению к детям, напомнил ему схожий эпизод из его собственной юности. После долгой беседы Линделл порекомендовала «пациенту» консультацию психолога и выписала рецепт на антидепрессант.

Работа студентки была записана на видео, и вот какую обратную связь она получила: хорошо, в общении много эмпатии, но можно было сделать еще лучше — стоило спросить, комфортна ли ему идея работы с психотерапевтом и возможность принимать лекарства, прежде чем рекомендовать эти опции.

«Я очень хочу развивать свои коммуникативные навыки. Знаю, что иногда пациенты слишком запуганы, чтобы начать говорить», — делится впечатлениями Линделл.

Уроки для матерых

И все же для более опытных, взрослых врачей пройти такие тренинги непросто. Их всю жизнь учили концентрироваться на клинических навыках, прописывать лечение, а теперь нужно заставить себя внимательно слушать мнение пациента и умудриться не переступить черту между эмпатией и профессиональными высказываниями, иначе можно навлечь на больницу серьезные неприятности.

Джеффри Бэлден, семейный врач и профессор медицинской школы университета Миссури, прошел тренинг по коммуникации в прошлом году. За плечами доктора Бэлдена 25 лет практики. Так что его первоначальный скепсис по поводу обучения был вполне понятен. Иметь дело с актером, который играет пациента, было странно, но «ты просто принимаешь правила игры и вовлекаешься в эту драму».

Доктор был удивлен, когда выяснилось, что в ходе тренинга даже он научился некоторым очень важным вещам. Например, просто объяснять сложную медицинскую информацию, разговаривать с пациентом об эмоционально трудных вещах и использовать простые фразы, чтобы передать свою обеспокоенность или заботу («Я использую этот гель для рук для вашей безопасности», «Я задерну сейчас занавеску, чтобы вы чувствовали себя комфортно»).

Система здравоохранения переходит на новую модель, известную как «Четыре привычки»: врач вырабатывает в себе навыки налаживать контакт с пациентами, выяснять их мнение, показывать эмпатию и оценивать, насколько пациент способен выполнять рекомендации.

Исследования показывают, что даже короткий тренинг позволяет улучшить взаимодействие пациентов и врачей, у которых до обучения были низкие оценки коммуникации.

«Теперь когда степень удовлетворенности пациента непосредственно влияет на финансовое обеспечение больницы, руководство особенно сильно заинтересовано в этих коммуникативных тренингах», — говорит Ричард Франкел, разработчик модели, профессор школы медицины университета Индианы и подведомственного ему института Регенстриф.

Клиника Кливленда, в состав которой входят восемь госпиталей в штате Огайо и флагманский кампус, запустила новый курс по коммуникации, включающий модель «Четыре привычки», осенью 2011 года.

Адриенн Бойсси, директор центра повышения квалификации в сфере навыков общения при клинике Кливленда, говорит, что такой акцент на необходимости повышать качество коммуникации и оценки пациентов может тяжело даваться врачам, особенно когда им приходится иметь дело с тяжелыми пациентами или неизлечимыми заболеваниями.

«Вот представьте, у вас сложный сценарий с пациентом. И вам надо придумать, как быть на высоте, сделать все правильно при том, что вы знаете, что ничем хорошим дело не закончится, но вас будут оценивать и судить по тому, остался ли пациент счастлив и доволен. Как вы будете себя чувствовать в такой ситуации? — говорит доктор Бойсси. — Или, например, врач не назначает пациенту болеутоляющее, потому что боится, что больной будет злоупотреблять лекарством. Что будет, если такое мое поведение отразится на оценке качества моей работы, и что, тогда мне придется проходить тренинг с сервисным коучем?»

По мнению Адриенн, самая лучшая цель — донести до врача, что «грамотная коммуникация вовсе не означает, что нужно обниматься с пациентом и встречать с ним закат: «Какие-то разговоры могут не получиться, но вы будете знать, что вы сделали все, что было в ваших силах, вели себя профессионально, выразили свое сочувствие. И это несмотря на все сложности, которые окружают вас со всех сторон».

Правила общения

Несколько примеров того, как врач может улучшить коммуникацию с пациентом

Нельзя	Можно и нужно
Сегодня консультация посвящена только повышению вашего артериального давления. Поэтому о диабете мы поговорить не сможем. Придется отложить до следующей консультации.	Мне важно знать и о ваших проблемах с артериальным давлением, и о диабете, потому что одно может сильно влиять на другое.
Вам понятен план лечения, который мы только что обсудили?	Вы можете своими словами рассказать мне план лечения, о котором мы только что говорили?
Я знаю, что вы чувствуете, узнав, что у вас рак. Я не первый день работаю онкологом.	Я знаю, какое тяжелое сейчас время наступило для вас и вашей семьи. Я очень постараюсь вам помочь и ответить на все вопросы, которые у вас появятся.
Пожалуйста, прочитайте и подпишите информированное согласие на операцию.	Есть некоторые риски и осложнения, которые могут возникнуть во время операции. Обо всем этом вы прочитаете в документе, который я вам даю. Поэтому я сейчас здесь, чтобы вы задали все вопросы, которые могут у вас возникнуть по этим возможным рискам. Мне важно, чтобы вы все поняли.
Нас всех заставляют пользоваться компьютером во время консультации, я ничего в нем не могу найти!	Мы используем новую компьютерную систему. Поэтому я буду печатать все, что вы мне скажете. Пожалуйста, дайте знать, если я что-то упущу или не отвечу на ваш вопрос.
Я не верю в нетрадиционную медицину. Это шарлатанство. Вы должны придерживаться врачебных предписаний.	Есть ли у вас вопросы по альтернативному лечению? Я почитаю информацию и дам вам ответ в течение недели. Пока я готовлюсь, скажите, можем ли мы продолжать то лечение, которое вам назначено сейчас?

Источник