Продление жизни любой ценой: всегда ли игра стоит свеч?
Автор текста Джессика Натик Зиттер (Jessica Nutik Zitter), доктор медицинским наук, магистр в области общественного здравоохранения, автор книги «Чрезвычайные меры: в поиске лучшего пути в конце жизни», врач высшей категории по специальностям пульмонология, реаниматология и паллиативная медицина.
Согласно данным Министерства здравоохранения и социального обеспечения США, в следующие 45 лет число людей старше 65 удвоится. А если население стареет, то система здравоохранения рано или поздно столкнется с миллионами ослабленных больных, чье состояние неизбежно ухудшается. За последние сто лет медицинские технологии достигли такого невероятно высокого уровня, что стало возможно продлевать жизнь многим пожилым больным. Однако некоторым пациентам эти технологии продлевают не жизнь, а процесс умирания.
Я врач реанимации, и мне часто приходится пользоваться аппаратами искусственной вентиляции легких и устанавливать пациентам назогастральные зонды или гастростомы для питания. Все это делается для того, чтобы спасти людей, которые в противном случае умерли бы еще много лет назад. Но за время работы врачом я не раз видела, чего стоит такое спасение: и в человеческом, и в финансовом смысле. Смерть многих пациентов была значительно отсрочена, потому что их жизнь поддерживалась аппаратами. Но, согласно исследованиям, большинство этих больных не выбрали бы этот путь, будь у них возможность обсудить принятие решения заранее.
Возьмем в качестве примера аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), своеобразную визитную карточку любого реанимационного отделения. Когда аппараты ИВЛ только появились в 1930-40-х годах, врачи научились творить такие чудеса, которые их предшественники не могли себе даже вообразить: они спасали больных полиомиелитом и осуществляли искусственную вентиляцию до тех пор, пока вирус, вызывавший тяжелые нарушения дыхания, не покидал организм.
Благодаря этим чудесным аппаратам десятки тысяч людей не умирали, а, наоборот, выздоравливали и возвращались из больниц домой. И в последующие десятилетия сложилось предубеждение, что любой пациент в тяжелой ситуации захочет воспользоваться подобными технологиями, что любому пациенту необходимо именно это. Поэтому каждому, у кого диагностировали дыхательную недостаточность, устанавливали дыхательную трубку и подключали к аппарату, даже если было очевидно, что пациент скоро умрет — из-за тяжести основного заболевания или в силу пожилого возраста.
Но если молодые больные полиомиелитом могли восстановиться и вернуться к жизни, то ослабленные пожилые пациенты или люди с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями вряд ли могут исцелиться от того, что привело к дыхательной недостаточности. И редко кому приходит в голову мысль, что не только врачи, но и сами пациенты часто воспринимают идею об искусственном поддержании жизни как обязательную к применению: «У нас есть этот метод, им надо пользоваться». Но мой опыт говорит, что если больные знают и понимают, чего стоит жить на аппаратной поддержке, то они десять раз подумают, прежде чем принять решение о ее начале.
Продленная вентиляция легких, или длительная ИВЛ, означает постоянную зависимость от аппаратов. Чаще всего этот метод дыхательной поддержки применяют у пожилых пациентов, а раз население стареет, и группа риска по дыхательным нарушениям растет, все больше людей будут попадать на ИВЛ без всякой надежды когда-либо быть отключенными от аппарата.
Далеко не всегда пациенты на длительной ИВЛ могут быть дома: они должны находиться в тех учреждениях, где за ними постоянно смогут осуществлять уход специалисты, обученные работе с подобной техникой. Такие больные постоянно подключены к аппарату жизнеобеспечения, им хирургически устанавливают трахеостому, через которую подается воздух в легкие, и гастростому, через которую осуществляется питание. Большинство таких больных никогда не встанут с кровати, не смогут самостоятельно есть и говорить. Многим медицинский персонал привяжет руки, чтобы они случайно не вырвали трубки — в тех случаях, когда человек может двигать руками. Так они будут жить до самой смерти.
Да, кто-то может принять такое положение вещей. Но большинству людей даже не предоставляется никакой выбор. Многочисленные данные показывают, что пациенты, которые хорошо осведомлены о своем прогнозе и о методах лечения, гораздо реже выбирают аппаратную поддержку. Очень тревожит тот факт, насколько редко врачи общаются с пациентами о возможных вариантах лечения и как мало информации они дают о недостатках хваленых аппаратов. Страдания, которые переживают люди на ИВЛ, очевидны.
Доктора долгое время прятались за успехами и достижениями медицины. Благодаря развитию технологий навыки общения у врачей свелись к нулю. Но при этом специалисты обязаны давать пациенту всю информацию о его состоянии, поддерживать его автономию и сохранять его чувство собственного достоинства — это то отношение, которого заслуживает каждый человек.
Общественное мнение также играет большую роль: необходимо рассматривать, документировать и определять стратегии ведения больных в конце жизни. От каждого пациента требуется активное участие, в первую очередь, в поиске информации о своем заболевании и прогнозе, а также в разработке дальнейшего плана действий, который можно будет показать членам семьи, близким людям и медицинской команде.
Правильным первым шагом может стать заблаговременное распоряжение о том, какие медицинские решения должны быть приняты в случае утраты человеком дееспособности. В таком документе фиксируются решения пациента относительно использования медицинских технологий для поддержания жизни. И эти решения необходимо пересматривать и обсуждать регулярно по мере прогрессии заболевания и изменения состояния здоровья человека.
Врачи, пациенты и члены их семей должны внимательно относиться к сложившейся тенденции спасать всеми силами, раз технологии это позволяют. Ведь далеко не всегда лучшая забота о больном проявляется в использовании трубок и аппаратов.