Доктор Джессика Натик Зиттер (Jessica Nutik Zitter, M.D.) о том, почему нужен отдельный протокол для умирающих пациентов в «эру технологического волшебства», когда врачей учат спасать всех любой ценой.
С горечью и тяжелым чувством я хочу сделать одно признание. Недавно в отделении интенсивной терапии мне пришлось отключить нескольких пациентов от аппарата инвазивной вентиляции легких.
Я врач-реаниматолог. Меня учили спасать. Но тяжелая правда заключается в том, что у меня есть пациенты, которых я не могу спасти. И хотя я могу применить чудеса современной медицины и поддерживать функционирование тела, многие из таких пациентов никогда не смогут вернуться именно к той жизни, которого они — да и любой другой человек — хотели бы.
Меня учили использовать самые передовые технологии, чтобы спасать тех, кто уже перешагнул черту. Но меня никто никогда не учил не выбирать все эти аппараты. Меня не учили, как помочь моим пациентам спокойно умереть. Я изучаю протоколы по спасению жизни, чтобы каждые два года подтверждать свой сертификат и уметь справляться, когда пациенту присваивают «Синий код» — код, который обозначает, что состояние здоровья настолько критично, что требуются экстренные меры. Такие реанимационные мероприятия редко оказываются успешными. Мало кто из пациентов после такого выходит из больницы. Более того, такие пациенты редко приходят в сознание. За годы работы для меня стало очевидно, что нам всем нужен еще один код — «код смерти».
Как изменилось отношение к умиранию
До начала XX века смерть была естественной частью жизни, такой же, как рождение. Ее ожидали, принимали, приход смерти сопровождался и наполнялся ритуалами. Никаких сюрпризов, никакого отрицания или паники. Когда приходило время, каждый знал, что делать, у каждого была своя роль, всем было все знакомо. Болеющим людям помогали соблюдать гигиену, делали все возможное, чтобы им было комфортно. И так до последнего вдоха.
Но сейчас — в эру технологического волшебства — врачей учат делать все возможное, чтобы как можно дольше оттягивать смерть. Мы отказываемся пассивно ждать последнего вздоха и вместо этого, следуя ритуалу продления жизни любой ценой, усиленно накачиваем воздухом легкие умирающего человека. Как акушерки шлепком по попе младенца заставляют его сделать первый вдох, так и врачи теперь пытаются выбить из умирающих больных смерть. В этом совершенно нет ни признания, ни готовности к этому важнейшему экзистенциональному моменту, который наступает часто внезапно, редко принимается окружающими и всегда сопровождается лихорадочными, паническими действиями и страданием.
Нам врачам необходимо заново постичь древнее искусство умирания. Если уход из жизни спланирован заранее, то смерть может быть мирным и даже трансцендентным опытом. Как акушерка планирует с родителями роды, когда все надеются на лучшее и готовы к худшему, так и врачи должны научиться быть акушерами в смерти.
Как можно помочь родственникам
Для современного врача, который вырос в идеологии спасания по умолчанию, есть два ключевых момента. Первый — это признание и принятие, что пора изменить тактику. Второй — чисто технический.
Родственникам тех трех пациентов на аппаратах искусственной вентиляции легких мне пришлось сказать горькую правду: их близкие, их любимые люди умирают. Сначала было понятное и обычное в таких ситуациях неверие: «Вы можете сделать операцию и как-то это исправить? — спрашивали они. — Ведь у вас в практике должен был быть хоть один случай, когда происходило чудо и человек выживал?»
Я объясняла родственникам, что сейчас головной мозг их близких поврежден настолько сильно, что, скорее всего, они никогда не смогут снова говорить, есть, обнять или даже просто узнать членов семьи. Я рассказывала им, что если мы будем продолжать дышать за них с помощью аппаратов, они почти наверняка будут навсегда зависимы от помощи других людей: их нужно будет мыть, купать, кормить. Их нужно будет лечить антибиотиками — все более сильными и агрессивными, потому что в ослабленных телах будет поселяться одна инфекция за другой, каждую из которых, вероятнее всего, можно будет победить, потому что человек будет на аппаратах жизнеобеспечения
Я еще ни разу не встретила семью, которая хотела бы такого существования для своего любимого человека. В каждом из этих случаев семья принимала решение об отключении близкого от аппарата.
Почему нужен специальный протокол
Теперь что касается технической стороны вопроса. Для каждого из трех пациентов я создала и подготовила команду, которая находилась рядом с пациентом и выполнял все необходимые манипуляции. Я назначила врача, который отвечал за обеспечение пациента воздухом. Мой интерн был ответственен за медикаменты, которые должны были избавить человека от чувства нехватки воздуха. Мой студент подготовил стулья и платочки для родственников.
На себя я взяла разговор с семьями. Как на курсах для молодых мам, где рассказывают, как будут проходить роды, я рассказала родственникам, как их близкие будут уходить, подготовила их ко всем возможным внезапным проявлениям нормальных физиологических процессов, что у человека могут быть непроизвольные движения, могут быть какие-то звуки. Таким образом, чтобы для них это не стало тяжелым стрессом.
Мы попросили родственников подождать за дверью, пока мы подготовим все для отключения аппаратов. Медсестры протерли лица болеющих теплой влажной салфеткой, расчесали волосы, прикрыли халаты простынями и постарались максимально скрыть из виду катетеры.
Затем специалист по респираторной поддержке отвязал ленточку на шее пациента, которая удерживала интубационную трубку в правильном положении. Как только аппарат был отключен, а трубка удалена из дыхательных путей, мы пригласили родственников в палату. Стулья стояли вокруг кровати. Мы отступили назад, готовые в любой момент оказать любую медицинскую помощь и поддержку.
Я стояла позади и иногда давала односложные указания своей команде — дать еще одну дозу морфина, когда дыхание ухудшалось, быстро удалить мокроту. Мы работали, как хорошо смазанные шестеренки в сложной системе, которая запускается в случае «синего кода».
Из трех пациентов с «кодами смерти» один умер в отделении реанимации в течение часа после отключения аппарата. Еще один прожил несколько дней в больнице под четким контролем симптомов. Третий человек вернулся домой в сопровождении специалистов из хосписа и мирно ушел через неделю в окружении семьи и друзей.
Я готова поспорить, что грамотно воплощенное ведение пациента по «коду смерти» не менее важно, чем «синий код» и реанимационные мероприятия. Это должен быть протокол, сильный и эффективный. Мы должны обучать пользоваться им, практиковать его, врачи должны проходить сертификацию по нему каждые два года. Потому что помочь человеку мирно уйти требует не меньше знаний и опыта, чем спасти его жизнь.
